診斷學 第 8 講 筆記
緒論：中醫診斷學的主要內容(1) 問汗汗：陽氣蒸化精液，經過玄府，達於體表的物質。

津液屬陰，陽氣屬陽。
《素問‧陰陽別論》：陽加於(蒸化)陰(精液)謂之汗。
陰液是汗的資源，陽氣是汗的動力。毛竅開合，由陽氣主管。

陽氣的功用：(1) 蒸化 (2) 毛竅的開合
“汗發於陰而出於陽”，其根本屬陰中之營氣，啟閉則由陽中之衛氣。

吳鞠通：「汗証」─汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。

出汗的作用：
(1) 調整營衛 (調和陰陽氣血)
(2) 邪出之路 (表証邪毒排除，一定要通過排汗) 濕邪，水腫，“開鬼門，潔淨腑”，尿毒，腎臟功能不好，則經由汗排出。氣化通之表現。

區別生理性與病理性之汗；
病理性之汗：當汗出而不汗出，不當汗出而汗出，或特殊部位局部出汗。

問汗之意義
(1) 判斷病邪的性質 (屬於風寒暑濕燥火類之邪氣)
(2) 了解機體陰陽的盛衰。
(3) 邪氣是否有出路？測定預後(厥汗，亡陽大汗，則預後不良)

如何判定陰陽之盛衰？
* 陽氣方盛─可逼迫經液外泄 => 多汗
* 陽氣不足，衛表不固─不當汗而汗(多汗)
* 腠理固密，汗孔閉塞─無汗
* 腠理疏鬆，汗孔開啟─多汗
   不出汗，怕冷：毛竅肯定是閉著的
   發燒，不怕冷，冒汗：毛竅肯定是張的
* 陽氣不足，蒸化無力─無汗
* 陰液不足─少汗

問汗的方法

1. 問汗之有無
2. 如有汗，出汗時間，多少，部位，汗之涼熱，黏手？
3. 問兼証，尤其是不出汗者。
   
   無汗要區分幾種狀況
   1. 表証無汗 (前提為表証)─屬風寒表証
      表証惡寒發熱，頭疼身痛，脈浮
      因為寒屬於毛竅閉合，寒性收引。
      六淫(風寒暑濕燥火)中，寒是不出汗的。風、暑、熱應該是有汗的。
      風性開泄，熱能迫津外泄，熱暑為陽邪。濕邪可有汗可無汗。燥邪為少汗或無汗。
   2. 裡証無汗
      裡面長期的病(腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短、不欲食等)
      不出汗代表：(i) 津血虧虛，血液無物質基礎。 (ii) 陽氣虧 虛，不能起蒸化作用。
   
   有汗的情況：
   1. 表証 ─ 風邪犯表，或 風熱表証
   2. 裡証 ─ (i) 實熱証(即裡熱証)此為大多數 (ii) 裡虛有汗─
      a. 陽氣虧虛，衛表不固(亡陽屬此)，玄府沒有閉塞。
      b. 陰虛內熱，蒸化津液外泄(盜汗)
      
      特別注意：表證病人必須要問汗(此常是病人的主訴)，問汗的目的在辨別邪氣性質。
      
      
   特殊的汗出(七種)：
   
   
   
   1. 自汗─醒的時候出汗，主要原因：氣虛，陽虛，也有氣陰兩虛的
      風溫的出汗：太陽中風汗自出，此自汗不同。
      大腦皮層的興奮(陽)機能減退，下降(虛)
   2. 盜汗─睡時出汗，醒則汗止。主要原因：陰虛內熱，可見於實熱證。
      機制：陰虛陽亢，產生內熱，陰液不足，陽氣偏亢，(衛氣日行於陽，夜行於陰)，入睡以後，衛氣跑到裡面去了(衛氣入裡)，玄府空虛，而裡面卻有兩個陽(衛陽+內熱)，致使蒸發津液外出，所以盜汗。一醒衛氣又回到體表，汗即止。
      古書說法：陰虛有火，睡去則衛外之陽氣乘虛陷入陰中，表液失其固衛，故濈濈然而汗出。及覺，衛氣復出於表，表實而汗止。
      侯燦“皮層抑制減退(陰虛)，衛表不固而出汗。
      
   3. 絕汗，又叫脫汗。病情危急，突然大汗不止，陰陽離絕的表現。陰陽離絕分二：
      (1) 冷汗淋漓如水，"若壞都”，汨汨平不可止。(皮膚是涼的) 陽氣外脫，津液外泄。
      (2) 汗熱而黏如油。身熱。汗的濃度很高。
      亡陽，冷汗如水，亡陰，汗出黏手。
      
   4. 戰汗─病勢沉重情況下(與外感表證不同)，先惡寒顫慄而後汗出。
      此為邪氣伏藏於內，正氣奮起抗邪。(顫慄的原因是要把陽氣聚集起來，邪伏在內，不在體表，陽氣皆入內抗邪，體表衛氣弱，所以惡寒。)
      結果(視汗的情形)
      (1) 如果汗後神志清楚，燒退，脈不再洪數，是好現象。(正氣贏)
      (2) 汗出，但燒不退，神智不清，脈仍滑數，急數，表示邪氣未逐出，但陽氣津液將用盡。表示惡化。
   5. 冷汗─病情危急，冷汗淋漓。兩種情況：(1) 皮膚涼，摸上去冷 (2) 驚恐嚇之後。
   6. 熱汗─有熱的感覺，熱證，裡熱熏蒸。
   7. 黃汗─汗出黏在衣上成黃色。如柏汁。是一種病，多半是濕熱交蒸，自己看不出來，衣服上積多了會變色，病人皮膚，眼睛並不發黃，小便也不黃，(表示非黃膽)。黃汗是金匱要略中的一病名。
      
      
      前四種較重要，病人一般不會以汗為主訴。