Anatomy of the heart
心脏检查
一. 视诊:
1. 胸廓畸形 ，心前区隆起，鸡胸，漏斗胸，脊柱畸形
2. 心尖搏动：正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨 中线内侧0.5 – 1.0cm,搏动范围以直径计2.0 - 2.5cm.
心尖搏动移位的常见病理因素：
3． 心前区搏动：胸骨左缘第3-4肋间搏动，多见于先天性心脏病所致的 右心室肥厚，如房间隔缺损等。
４．剑突下搏动：该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏 动产生
５．心底部搏动
1. 胸廓畸形 ，心前区隆起，鸡胸，漏斗胸，脊柱畸形
2. 心尖搏动：正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨 中线内侧0.5 – 1.0cm,搏动范围以直径计2.0 - 2.5cm.
心尖搏动移位的常见病理因素：
3． 心前区搏动：胸骨左缘第3-4肋间搏动，多见于先天性心脏病所致的 右心室肥厚，如房间隔缺损等。
４．剑突下搏动：该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏 动产生
５．心底部搏动
二．触诊
触诊可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补效果。
1. 心尖搏动及心前区搏动: 心区抬举性搏动是指心尖徐缓，有力的博动,可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，为左室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
2. 震颤：一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变。
3. 心包摩擦感：可在心前区或胸骨左缘第3-4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显，心包膜纤维素渗出致表面粗糙。
1. 心尖搏动及心前区搏动: 心区抬举性搏动是指心尖徐缓，有力的博动,可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，为左室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
2. 震颤：一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变。
3. 心包摩擦感：可在心前区或胸骨左缘第3-4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显，心包膜纤维素渗出致表面粗糙。
三． 叩诊：
用于确定心界大小及其形状。
1，叩诊方法
2，叩诊顺序
3 正常心浊音界
4 心浊音界各部的组成
5 心浊音界改变及其临床意义
1，叩诊方法
2，叩诊顺序
3 正常心浊音界
4 心浊音界各部的组成
5 心浊音界改变及其临床意义
四. 听诊：
心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的和较难掌握的方法。听诊需要注意心率，心律，心音，心脏杂音和额外心音等特征，进而对心脏的病理生理状况进行分析。
1.心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导致体表 最易听清的部位，形成心脏瓣膜听诊区。与其解剖部位不完全一致。
２．通常有5个听诊区:
1）二尖瓣区
2）肺动脉区
3）主动脉瓣
4）主动脉瓣第二听诊区
5）三尖瓣区.
3. 听诊顺序：通常的听诊顺序可以从心尖区开始逆时针方向依次听诊先 听心尖区，再听肺动脉瓣区，然后主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊 区，最后是三尖瓣区。
1.心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导致体表 最易听清的部位，形成心脏瓣膜听诊区。与其解剖部位不完全一致。
２．通常有5个听诊区:
1）二尖瓣区
2）肺动脉区
3）主动脉瓣
4）主动脉瓣第二听诊区
5）三尖瓣区.
3. 听诊顺序：通常的听诊顺序可以从心尖区开始逆时针方向依次听诊先 听心尖区，再听肺动脉瓣区，然后主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊 区，最后是三尖瓣区。
三. 听诊内容：
包括心率，心律，心音，额外心音，杂音，心包摩擦音。
1. 心率: 正常人心率60 – 100次/分，成人超过100次/分，儿童超 过150次/分称为心动过速。
2. 心律：指心脏跳动的节律。窦性心律不齐。一般无临床意义。听 诊所能发现的心率失常最常见的有期前收缩，和心房颤动。
心房颤动的听诊的特点是心率绝对不规则，第一心音强弱不 等和脉率少于心率，后者称脉搏短拙，心房颤动的常见原因 有二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病和甲状腺功能亢进症等。 少数原因不明称特发性。
3．心音：按其在心动周期中出现的先后顺序，可依次命名为第一 心音，第二心音，第三心音，第四心音。通常情况下只能听 到第一，第二，第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音 一般听不到，如能听到第四心音属于病理性。
1. 心率: 正常人心率60 – 100次/分，成人超过100次/分，儿童超 过150次/分称为心动过速。
2. 心律：指心脏跳动的节律。窦性心律不齐。一般无临床意义。听 诊所能发现的心率失常最常见的有期前收缩，和心房颤动。
心房颤动的听诊的特点是心率绝对不规则，第一心音强弱不 等和脉率少于心率，后者称脉搏短拙，心房颤动的常见原因 有二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病和甲状腺功能亢进症等。 少数原因不明称特发性。
3．心音：按其在心动周期中出现的先后顺序，可依次命名为第一 心音，第二心音，第三心音，第四心音。通常情况下只能听 到第一，第二，第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音 一般听不到，如能听到第四心音属于病理性。
心脏听诊
第一心音：S1的产生机制多认为是由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。
第二心音：S2的产生机制多认为是血液在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。
第三心音：可在部分青少年中闻及．
第四心音：属病理性。
心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二的心音，由此才能 进一步确定杂音或额外心音所处的心动周期时相，S1至S2的 距离较S2至下一心搏S1的距离短。
第二心音：S2的产生机制多认为是血液在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。
第三心音：可在部分青少年中闻及．
第四心音：属病理性。
心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二的心音，由此才能 进一步确定杂音或额外心音所处的心动周期时相，S1至S2的 距离较S2至下一心搏S1的距离短。
心音的改变及其临床意义
心音强度改变;
心音速度改变；
心音分裂；
额外心音：
1）奔马律:系一种额外的心音发生在舒展期的三音心律，由于时常存在的心率增快，额外心音与原有的S1， S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。它是心肌严重损害的体征。
2）开瓣音：见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时
心音速度改变；
心音分裂；
额外心音：
1）奔马律:系一种额外的心音发生在舒展期的三音心律，由于时常存在的心率增快，额外心音与原有的S1， S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。它是心肌严重损害的体征。
2）开瓣音：见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时
心脏杂音：
心脏杂音是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。1）杂音产生的机制：
2）杂音的特征与听诊要点：杂音的听诊有一定的难度，应根据以下要点进行仔细分辨并分析。
A 最响部位和传导方向：
B 心动周期中的时期：
C 性质：
Ｄ强度与形态：
2）杂音的特征与听诊要点：杂音的听诊有一定的难度，应根据以下要点进行仔细分辨并分析。
A 最响部位和传导方向：
B 心动周期中的时期：
C 性质：
Ｄ强度与形态：
杂音的临床意义:
1）收缩期杂音：
A. 二尖瓣区：器质性，主要见于风湿性瓣膜病二尖瓣关闭不 全等。
B. 主动脉瓣区:
C. 肺动脉瓣区：
D. 三尖瓣区：
2）舒张期杂音：
3）心包摩擦音;
A. 二尖瓣区：器质性，主要见于风湿性瓣膜病二尖瓣关闭不 全等。
B. 主动脉瓣区:
C. 肺动脉瓣区：
D. 三尖瓣区：
2）舒张期杂音：
3）心包摩擦音;
血管检查
一.脉搏：
（一）脉率
（二）脉律
（三）紧张度与动脉壁状态
（四）强弱
（五）脉波：1．正常脉波
2．水冲波；是由于周围血管扩张或存在分流，反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进，严重贫血，脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病动脉导管未闭，动静脉瘘管等。
3．交替脉：一般认为系左室收缩力强弱交替所致，为左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病，急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。
4．奇脉：是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。当有心脏压塞或心包缩窄时，左室排血也减少。
5．无脉:可见于严重休克。
（一）脉率
（二）脉律
（三）紧张度与动脉壁状态
（四）强弱
（五）脉波：1．正常脉波
2．水冲波；是由于周围血管扩张或存在分流，反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进，严重贫血，脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病动脉导管未闭，动静脉瘘管等。
3．交替脉：一般认为系左室收缩力强弱交替所致，为左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病，急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。
4．奇脉：是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。当有心脏压塞或心包缩窄时，左室排血也减少。
5．无脉:可见于严重休克。
二 ．血压
（一）测量方法：
1．直接测压法
2．间接测量法；即袖带加压法，以血压计测量
操作规程:患者半小时禁烟，禁咖啡，排空膀胱，安静环境下休息 至少5分钟。肘部至于心脏同一水平，血压至少应测量二次，间隔 1 – 2分钟。
（二）血压标准：血压水平的定义和分类
（三）血压变动的临床意义：
1. 高血压：至少三次非同日血压值达到或超过收缩压140mmhg 和舒张压90mmhg，即可认为有高血压。绝大多数为原发性高 血压，约5%继发于其他疾病。
2. 低血压 ：凡血压低于90/60 mmHg时称低血压。如休克，心肌梗死，急性心脏压塞等。
3. 双侧上肢血压差别显著
4. 上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压达20 – 40 mmHg
5. 脉压改变
三 血管杂音及周围血管征
（一） 静脉杂音
（二）动脉杂音
（三）周围血管征：1，枪击音；在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。2. 毛细血管搏动征：凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称为周围血管征阳性，主见于主动脉瓣重度关闭不全，甲状腺功能亢进和严重贫血等。
3. 双侧上肢血压差别显著
4. 上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压达20 – 40 mmHg
5. 脉压改变
三 血管杂音及周围血管征
（一） 静脉杂音
（二）动脉杂音
（三）周围血管征：1，枪击音；在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。2. 毛细血管搏动征：凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称为周围血管征阳性，主见于主动脉瓣重度关闭不全，甲状腺功能亢进和严重贫血等。
循环系统常见疾病的主要症状和体征
一. 二尖瓣狭窄：主要病理解剖改变为瓣叶交界处发生炎症，水 肿，相互粘连融合，严重病变时瓣膜增厚，硬化和腱索缩短 及相互粘连，造成瓣膜狭窄进一步加重。
症状: 劳力性呼吸困难，休息时呼吸困难，阵发性夜间呼吸 困难，端坐呼吸。甚至发生急性肺水肿。急性肺水肿时，多 有大量粉红色泡沫状痰。如左心房明显扩张压迫食管，可引 起吞咽困难；由于扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经致其 麻痹引起声音嘶哑。
体征：1．视诊。2.触诊。3，叩诊。4，听诊。
二. 二尖瓣关闭不全：可分为急性和慢性两种类型。急性常由感染或缺血坏死引起。慢性二尖瓣关闭不全的病因可有风湿性
三 . 主动脉瓣狭窄：主要病因有风湿性，先天性及老年性主动脉 瓣钙化等。
左心室功能衰竭。常见呼吸困难，心绞痛和晕厥，为典型主 动脉瓣狭窄的三联征。
四. 主动脉瓣关闭不全
五. 心包积液: 包括液性，浆液纤维蛋白性，脓性和血性等。病因可 有感染（如结核，病毒，化脓性等）与非感染性（如风湿， 肿瘤转移，出血，尿毒症性等）
六 . 心力衰竭：指在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由 于心肌收缩力下降引起心排血量减少，不能满足机体代谢需 要的一种综合征。临床上以肺和体循环淤血以及组织灌注不 足为特征，又称充血性心力衰竭。
左心衰竭；肺淤血的体征。
右心衰竭：体循环系统淤血的体征
症状: 劳力性呼吸困难，休息时呼吸困难，阵发性夜间呼吸 困难，端坐呼吸。甚至发生急性肺水肿。急性肺水肿时，多 有大量粉红色泡沫状痰。如左心房明显扩张压迫食管，可引 起吞咽困难；由于扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经致其 麻痹引起声音嘶哑。
体征：1．视诊。2.触诊。3，叩诊。4，听诊。
二. 二尖瓣关闭不全：可分为急性和慢性两种类型。急性常由感染或缺血坏死引起。慢性二尖瓣关闭不全的病因可有风湿性
三 . 主动脉瓣狭窄：主要病因有风湿性，先天性及老年性主动脉 瓣钙化等。
左心室功能衰竭。常见呼吸困难，心绞痛和晕厥，为典型主 动脉瓣狭窄的三联征。
四. 主动脉瓣关闭不全
五. 心包积液: 包括液性，浆液纤维蛋白性，脓性和血性等。病因可 有感染（如结核，病毒，化脓性等）与非感染性（如风湿， 肿瘤转移，出血，尿毒症性等）
六 . 心力衰竭：指在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由 于心肌收缩力下降引起心排血量减少，不能满足机体代谢需 要的一种综合征。临床上以肺和体循环淤血以及组织灌注不 足为特征，又称充血性心力衰竭。
左心衰竭；肺淤血的体征。
右心衰竭：体循环系统淤血的体征
