中藥學 第三十四講　　　攻下藥：大黃（二）、芒硝

成都中醫藥大學

 張廷模教授

大黃（二）

前面我們簡單的說了一下大黃的常用的一些名稱和臨床應用的一個基本情況。下面就介紹大黃的具體的功效和它的應用情況。大黃的功效比較多，第一個功效攻下積滯。大黃是最常用最主要的一個苦寒攻下藥，所以它在苦寒攻下方面，我們在概述這一節當中就講了有三個方面的功效和相應的主治。

第一個是瀉下通便，大黃的攻下積滯裡面其實包括了這個瀉下通便，這個攻下也有瀉下的意思，當然也可以分開來書寫，就寫它瀉下通便，這個對於大黃來講因為相對比較次要一些，所以我們沒有把它單獨的羅列出來。如果大黃作為一個瀉下通便的藥，它臨床主治的就是一般的習慣性便秘。大黃對於習慣性便秘應該是一個有效的藥物，但不是一個理想的藥物。為什麼說它是一個有效的藥物？就是一般的習慣性便秘用比較小的劑量的大黃，就是我們一般用量的最小量，比如說3克左右，如果作為散劑吞服，或者作為湯劑或者泡服，泡服用開水來浸泡一下，一般在8～12個小時，可能都會引起通便，能夠有效的緩解習慣性便秘，排便困難這個症狀。所以它是一個有效的，就是它的療效是可靠的。

但是為什麼說它不是一個理想的治療習慣性便秘的藥呢？根據中醫藥理論，認為大黃是一個苦燥的藥，它有明顯的燥性。習慣性便秘它需要服藥的時間不是一次兩次，因為經常需要服用，那經常服用以後可能排便越來越困難，大便越來越乾燥。那麼根據中藥的理論呢，就是因為它苦燥傷津造成的。就用中藥苦味這個理論來把它總結出來。

現代的藥理學研究，認為大黃它同時含有兩類相反作用的化學成分，一類是能夠引起瀉下的蒽醌類的化學物質及其它的一些衍生物，這類是瀉下的成分，能夠明顯的引起腹瀉；但同時大黃又含了比較多的鞣質，這個鞣質是一個收斂性的成分，它對大腸的作用不但不能促進排便，反而影響排便，它有收斂止瀉的這樣一個作用。所以它同時含有兩類作用相反的化學成分。由於蒽醌類的衍生物這一類的瀉下成分，它發揮的瀉下作用時間比較快，維持的時間也比較短；而鞣質類的這個化學成分它發揮收斂性的作用相對來講要緩慢一些，維持的時間也要久一些。所以大黃作為一個瀉下通便，治療習慣性便秘，隨著使用的時間越長，裡面所含鞣質產生的收斂作用表現得就越明顯，所以常常容易引起繼發性便秘。就是它在引起了瀉下通便之後，馬上的很快的會出現收斂性，引起便秘，這個繼發性的便秘。所以我們書上在應用一，這個第一段的最後，有這麼幾句話，“習慣性便秘亦用之有效”，它是一個有效的藥物，“唯其苦燥之性易引起繼發性便秘，故不宜常服”。因為習慣性便秘的患者需要常服，經常的服用，所以它就不是一個理想的治療習慣性便秘的藥物。這個可能很多習慣性便秘的患者都深有體會，怎麼服用大黃的製劑，這個病情不但不減輕，反而越服用便秘的現象越明顯？

李時珍在《本草綱目》裡面也有這方面經驗的記載，就李時珍記載他有一個親戚，長期的習慣性便秘經常就用大黃來緩解便秘，最後用的時間久了以後排便非常困難，非常痛苦。痛苦到什麼程度呢，就是說每一次大便的時候甚於生產，好像婦女分娩那樣的痛苦，排大便。這是《本草綱目》李時珍的一個記載。所以後來他把它改用其他的不含鞣質的這一類的瀉下藥物，這個病情就緩解了。他改用，比如說用牽牛子來瀉下通便，古今這個經驗都是很多的，這方面應用。

所以大黃作為一個攻下藥，主要是把攻下作為一個手段，用於排除體內的很多有害的積滯。最常用的就是排除熱積，所以大黃是治療熱積便秘或者熱結便秘最重要的一個藥。它既能夠有比較強的瀉下通便作用，又有良好的清熱作用，所以是治療熱結便秘，出現了不但有便秘，腹中脹滿或者疼痛，排便困難，而且往往有的有其他的熱像，或者是高熱或者是煩躁，有的沒有發熱，但是有心煩不安，或者舌苔比較黃厚這樣的一些症狀。

大黃往往是治療這種情況的主要的藥物，當然還可以配伍其他的，比如說配伍芒硝我們後面要講的，相須為用，共同來取長補短，來增強攻下熱積的效果。也常常配伍一些行氣的藥，我們講配伍的時候談過，瀉下藥常常要和行氣藥，比如說大黃、芒硝配伍厚朴、枳實，就是有名的大承氣湯，張仲景的大承氣湯，就是治療熱結便秘最重要的一個方劑。熱結便秘有的患者同時兼有正氣虧虛，比如說有的有陰虛，有的有血虛，在用大黃來泄熱攻下的同時加上一些扶正的藥物，補陰的，或者養血的也可以使用，攻補兼施。所以這個是用於熱積或者熱結便秘，也可以用於寒積。這類的患者不但有便秘，有的就是往往出現了脹滿，沒有熱像，而且出現了有些寒像，比如冷痛這樣的一些症狀，舌質也比較淡。那從理論上來講，這個寒積或者寒邪積滯，應該要用溫下的藥物，用溫性的藥物。但是在攻下藥當中，它都是苦寒的，都是寒性的，相對來講，大黃的作用強而且安全度又比較高。昨天我們講，往往是通過配伍來去性存用，保留了它的瀉下的作用，或者保留了攻下的作用，制約或者降低消除它的苦寒性質。那麼一般就和一些溫裡藥，如果有陽虛的還可以和溫補陽氣的藥物配伍在一起，所以常常可以和附子、乾薑這一些溫陽或者溫裡的藥，共同使整個方起一個溫下的效果，所以用於體內的寒邪積滯，或者寒積便秘。那麼它大黃也是可以用。

另外比如說飲食積滯，在一些消食藥還不能完全解決問題的時候，大黃少量的加在消食的方裡面，它攻下積滯，排除了阻結在胃腸裡面沒有消化的飲食，就是清除了腸道有害的一些物質，很容易使消化功能恢復。這類患者有的時候出現瀉下不爽，這個症狀也會明顯的改善。所以對飲食積滯在有的方裡面也可以少量的加大黃來使用。比如說濕熱積滯，主要是痢疾，和前面我們學過的黃連這些藥，大黃也是經常配伍在一起。尤其是一些症狀比較重的，現代醫學稱為中毒性的痢疾。不但裡急後重，便下膿血，往往全身症狀很典型，就是發熱或者其他一些全身中毒的症狀。這個時候使用大黃這一類的藥，它可以通過瀉下，排除大腸裡面的致病的細菌和它的代謝的產物，避免體內吸收這些代謝的產物引起全身的這些中毒現象的發生，所以是治療重症痢疾經常要在方裡面加大黃的一個原因。所以很多體內的這樣的一些積滯，都是用大黃來攻下積滯，往往能夠收到明顯的臨床療效。

現代中西醫結合治療急腹症，很多急腹症所用的方，比如說治療急性膽囊炎，常常用大柴胡湯，裡面也是以大黃為很重要的一個藥；比如說治療胰腺炎的一個經驗方—--清胰湯，裡面大黃也是主要的藥物；治療腸梗阻，這個加味的承氣湯；治療腸癰，急性的化膿性腸癰的大黃牡丹皮湯等等。治療很多急腹症，大黃都是不可缺少的。它就是我們昨天講過，這些急腹症它也是屬於積滯，腑氣不通，用大黃來瀉下通腑，使它恢復六腑以通為用的生理功能。所以總的說來，大黃在攻下積滯這個功效相對應的應用是非常豐富的。所以這個結合到我們書上的那個應用一，基本的內容我們都作了一些很簡單的介紹。當然它的應用還遠不止這些，今後在臨床學科裡面學有關急腹症的一些內容的時候，學到的方劑還可以不斷的補充，這裡我們是作一個初步的瞭解。就是把大黃作為一個瀉下的藥物，它最重要的就在這個方面的應用。

第二個功效，瀉火解毒，這個就類似於我們前面學的清熱燥濕藥當中的黃連、黃芩這一類的藥。這個瀉火和解毒是兩個功效，瀉火是清熱瀉火，清熱瀉火應該說是對溫熱病的氣分熱證，和臟腑雜病的一些氣分熱證的一種治療作用，把它叫做清熱瀉火。這個和前面的含義是完全一樣。大黃和黃芩這一類的藥有相似的地方，它也能夠清氣分熱，對於臟腑來講，它能夠清很多臟腑的熱，比如說能夠清心熱、清肝熱、清胃熱，這樣一些臟腑是最主要的，這三臟。所以這個溫熱病如果說哪怕是在氣分階段，出現了熱勢很盛就是壯熱，出現了神昏譫語，煩躁不安。那麼這個時候，它既有臟腑熱，又有壯熱，就是氣分熱盛的時候，大黃在臨床上往往就用它來清熱瀉火加瀉下，就是我們昨天講的清導實熱。

所以昨天也說了吳又可在《溫疫論》當中講，在這種情況用大黃不是為便秘而設，而是為熱邪而設。這個時候主要用大黃來清導溫毒熱邪，不一定要有便秘這種患者，有便秘的當然更好，沒有便秘的完全可以使用。所以隨著大黃為主的一些複方的使用，這一類的急性感染病的患者可能壯熱也會緩解，也就是說明顯的退燒。其他比如說煩躁、神昏、譫語這些症狀也有出現明顯的好轉。所以是一個有效的方法，也就是用“釜底抽薪”的方法，來治療溫熱病的一些比較重的，熱邪比較重的患者。對於一般的雜病當中的臟腑熱證，大黃的應用也是很普遍的。

我們今後學方劑學裡面，比如說瀉青丸，裡面用大黃就是用於一般雜病當中的肝經火旺，肝經的實火，比如說出現了眩暈頭痛，這樣的一些典型症狀的。比如說有一個瀉胃湯，主要是用於胃熱。其實瀉心湯張仲景的也包括大黃清胃熱在裡面。甚至於有的比如說除了肝熱、胃熱，有的時候心經熱盛的，用大黃和其他的清心熱的黃連這一類的配伍，這個也是在古方裡面常見的一種應用。所以一般的臟腑雜病當中的這些熱證，把它作為一個清臟腑熱的藥，它表現在用於廣泛的臟腑，類似於梔子，很多臟腑有熱，幾乎都可以配伍使用。所以這個是清熱瀉火，就是這個應用二，用於溫熱病的高熱神昏，或臟腑火熱上炎的各種病證。這個臟腑就包括了心，包括了肝或者脾胃為主，其他的臟腑比如說膽熱、大腸熱，什麼其他部位也是能用的。

另外第三個功效就是解毒，也就是清熱解毒。這個清熱解毒也類似於前面學過的清熱解毒藥，它除了可以用於溫熱病，也有清熱解毒因素在裡面。常常用於治療熱毒引起的瘡癰腫痛和燒傷、燙傷。大黃用於熱毒的瘡癰腫痛可以內服，也可以外敷。局部外敷消散瘡腫的作用也很明顯，既可以治療外癰，也可以治療內癰。比如說剛才講的大黃牡丹皮湯，治療的就是內癰，腸癰—--急性的化膿性的闌尾炎，常常使用含有大黃的製劑，是治療內癰的。外癰幾乎都可以用，單用也行，把它搗爛了以後敷在局部，這個燒燙傷有類似於熱毒的一些臨床表現，比如說局部的紅腫疼痛，這樣的一些症狀，所以這個大黃往往把它加工成很細的粉末，用香油調勻了以後把它塗擦在局部，對於一些比較輕度的，比如說一二度的這樣的一些燒傷範圍比較小的，效果也是非常的好，一般民間都喜歡使用。

當然如果說比如說深度的大面積的燒傷，不管什麼藥可能局部塗敷都不是一個理想的方法，所以我們這裡要強調，它用於燒燙傷雖然效果好，一般這個範圍不是很大，小面積的，而且燒傷的程度也是比較輕的，一度最多二度或者淺二度。那個三度燒傷那些當然就要採取綜合的治療措施，不能單純的用大黃的粉末這樣子來塗擦，可能就會引起一些不好的後果，比如對肝臟的影響，然後容易感染這樣的一些情況都很容易發生。所以這個瀉火解毒就是包括了兩個功效，二和三。

第四個功效呢，涼血止血。大黃既是一個清熱涼血藥，不但作用在氣分。它清熱瀉火，不但作用在氣分，而且也作用於血分，就是氣血兼治的一個藥物。對血分它可以表現出清熱涼血作用，所以這個溫熱病如果熱入營血以後，有的用大黃不完全是用來瀉下，與它的涼血還有一定的相關性。同時大黃又是一個止血藥，所以稱為涼血止血。這兩個應該是並列的功效，也不完全是因果，比如說我們前面學過的一些清熱涼血藥，比如說牡丹皮、赤芍藥，或者玄參，這些藥有清熱涼血作用，但是它沒有直接的止血作用，所以我們就叫它清熱涼血。當然通過清熱涼血，對於用於血熱妄行的出血證，它有間接的緩解出血的效果。但是這和中藥定功效的原則是不吻合的，中藥的功效我們前面講總論的時候就提過，是一個直接作用。間接的效果必須和直接作用聯繫在一起，它才能夠成為一種功效。如果把止血和涼血放在一起是一種因果關係，它也是可以通過清熱涼血有利於止血，或者間接的收到一定的止血的效果。

但是對於一般的涼血止血藥來講，在中藥學裡面和治法學上是有所區別，把它完全作為一種因果關係來對待，那是在中醫治法裡面比較強調，因為治病求本。從中藥來說，更講究的它是直接的一些具有的基本作用。所以這種涼血止血包括前面的黃芩、梔子，什麼馬齒莧、貫眾等等，它們的清熱涼血止血就是包括了清熱涼血和直接的止血作用，所以它又有止血的作用。這一點必須肯定，又是一個止血藥。那麼大黃的這個止血作用，在很長的時間，在中藥書上都沒有把它明確的提出來，所以在應用當中都談到了可以用於血熱妄行的出血證，但是功效裡面就說它清熱涼血，沒有止血二字。

這個現象由來已久，不是現在才形成，這個在清末民國初年，有一個很有名的醫藥學家叫做唐容川，是四川彭州的近代的很有名的醫家，也是個臨床醫家，在本草學上也有很大的貢獻，比如他作的《本草問答》這一類，都是品質比較高的。他作了一本專著叫做《血證論》。這個《血證論》是專門討論出血病證的一些發病機理和治療方法，和收載一些有效的治療方的一本專著。《血證論》就是討論出血證的一個專著。在《血證論》當中，唐容川就提到了，大黃有良好的止血作用。就說“今人不知，惜哉”，就是說現在的人沒有把大黃的止血作用加以肯定，這個太可惜了。所以他的觀點就是對於大黃的止血作用，必須要加以高度的重視，要加以肯定。尤其是近年來，大黃在治療一些出血證尤其是在上消化道的出血，所以在臨床當中很多醫生使用，所得出的統一的意見，就是大黃是一個治療出血很有潛在優勢的一個良藥。尤其是對於上消化道的出血，效果比其他的出血更好。這個也是屬於它苦降，主要作用在脾胃大腸，它的作用部位也是完全吻合的。所以不管從古代文獻的記載，當代臨床醫生的經驗和藥效學的研究，它都有直接的止血作用。所以我們的教材上就提到了它的止血，這個也是可能和已有的一些中藥教材有區別的一個地方。明確提出了止血作用，這一點是完全成立的，所以把大黃經常用於很多的出血證。

比如說在一些古方裡面，什麼十灰散，是《十藥神書》裡面治療出血證很常用的一個方，裡面也有大黃。作為十灰散，其實是把十味藥都炒炭了以後使用，當然一方面是增強止血作用，但是另外一方面也是為了擴大臨床應用範圍。如果像大黃這一類的清熱藥又能止血的，如果生的時候用，它不是沒有止血作用，也能夠止血，但是它就更適合於血熱妄行，要熱盛的更加適合。但是有的出血證熱像不重，或者有的熱像不是很明顯，大黃炒炭以後它的苦寒清熱的作用降低了，就包括十灰散這一類的方。十灰散主要是治療肺結核出血，肺癆出血為主的，這種可能真正的有實熱的也不是很多。所以他把它炒炭，不是完全製成灰，這個“十灰”實際上就是炒炭使用的意思。以後在方劑學裡面也是會碰到的這樣一個方，就包括瀉心湯裡面用大黃、黃芩這些藥，它不單純的是清胃熱，清中焦的熱，也包括了瀉火止血，也可以用於出血證。

現在的國家批的一個新藥當中，有一種藥叫血寧沖劑，那血甯沖劑其實就是由瀉心湯製成的，就是由大黃、黃芩這些藥為主，還有黃連。所以從古到今，大黃都在用於這一類的出血證，只不過生用可能熱盛的時候更加對證，如果熱不很盛或者熱像不明顯，炒炭以後它擴大了臨床應用範圍，當然止血作用也有所增強。所以經常用於出血證用大黃炭，或者焦大黃就是這樣的原因。

應該算第六個功效了，活血祛瘀或者活血化瘀。大黃入血分又表現出它是一個活血的藥，臨床上對應的就可以用於多種瘀血證。比如說婦科的瘀血證，就是痛經，瘀血引起的月經後期，量少，包括產後的瘀血，也可以使用。當然也用於癥瘕痞塊，治療腹腔內的瘀血的積塊。以後學這一類的方用大黃就是作為活血化瘀藥來使用的，在活血化瘀的時候大黃常常酒炒，用酒制了以後它的活血作用增強，所以清熱的作用也減弱了，瀉下的作用減弱了。如果說瘀血證沒有明顯的熱像，所以這個酒炒的大黃就更加適合。

最後一個功效就是清泄濕熱，它對濕熱病證也是一個很有效的藥。因為它也是一個苦燥的藥，類似於前面三黃那一類的清熱燥濕藥，只不過大黃微微有一點利尿作用，所以回避了清熱燥濕，所以認為大黃是一個清熱燥濕藥，其實並不是一個錯誤，基本上是可以的。但是為了強調，從另外一個角度，它像梔子一樣有那麼一點利尿的一種現象，所以有的叫清泄濕熱，有的叫清利濕熱。習慣上大黃把它說成清泄濕熱的更普遍，我們還是沿用普遍的這種說法，不去改變它。它對應的就是濕熱病證，我們前面說攻下積滯，它可以治療濕熱痢疾，其實與它的清泄濕熱也是相關的。除了濕熱泄利以外，最多的就治療濕熱黃疸和濕熱淋證。濕熱黃疸大量的是出現在比如說傳染性的黃疸性的肝炎或者其他的一些肝膽疾病，如果肝膽濕熱很重的時候，濕熱薰蒸，膽汁外溢，就泛溢於肌膚，就出現了皮膚爪甲鞏膜，眼裡面的鞏膜發黃，這個不管中醫西醫都叫做黃疸。它的病因是因為肝膽的濕熱內盛而引起的，就需要清利濕熱來利膽退黃。

治療濕熱黃疸最有名的方就是張仲景的茵陳蒿湯，茵陳蒿湯就是三味藥，後面我們要學的，利濕退黃的茵陳蒿作為主要的藥，然後我們前面學過的梔子也是治療濕熱病證包括濕熱黃疸在內很重要的一個藥，第三味藥就是大黃。大黃在這個茵陳蒿湯當中，這個也是明代有名的溫病學家吳又可在《溫疫論》當中也說過，在這個茵陳蒿湯裡面，他說這個“茵陳蒿為治療黃疸之專藥”，主要就是治療濕熱黃疸最重要的一個藥物，後面我們要學的，“設去大黃”，假設在這個方裡面，茵陳蒿湯把大黃這個藥去掉，“則鮮有效矣”，那治療濕熱黃疸的療效就大打折扣。“鮮有效矣”，就很少收得到應有的療效。所以說他認為大黃在茵陳蒿湯當中，不是針對便秘的，如果說濕熱黃疸的患者有便秘，當然它也可以針對，沒有便秘完全可以使用。所以在臨床上用茵陳蒿湯來治療濕熱黃疸的時候，不考慮患者是不是大便秘結不通，而且很多濕熱，黃疸的患者那個大便是溏薄的，而且那個大便的顏色很淡，淡黃的，那是一個臨床的一個特殊的表現。經常在臨床上有的大便溏瀉，濕熱黃疸，用了茵陳蒿湯，而且裡面的大黃的用量還比較重，隨著藥物的服用，他腹瀉不但不加重，反而大便成形了，黃疸減輕了。所以在這個茵陳蒿湯當中的大黃不是針對便秘的，它是針對肝膽的濕熱的，用它來清利濕熱。所以它是茵陳蒿湯當中的很重要的一個作用。

當代的一些藥理學家也做過這方面的研究，在做試驗的時候，就是茵陳蒿湯當中有大黃沒有大黃完全不一樣。但是單獨的做大黃呢，很多藥效又不具有。所以最後他們就提出了這樣一個詞彙，就說在茵陳蒿湯當中的大黃起一個什麼作用呢？起一個好像化學反應當中的催化劑，起一個觸媒的作用。接觸的觸，這個媒體的媒。好像是治療濕熱黃疸在茵陳蒿湯裡面是一個觸媒，它能夠加強全方的作用，但它本身這方面，比如說它利膽這些作用不是很強，但是加進去了大不一樣，退黃的效果。所以臨床上對於濕熱黃疸，可以說大黃是幾乎都要使用的一個藥物。

另外濕熱淋證，我們前面講過，後面還要專門講濕熱淋證，大黃也是經常用，比如說八正散，治療濕熱淋證常用的一個方。八正散八味藥等量使用，其中有一味就是大黃，它改變小便淋澀疼痛，這樣的一些濕熱淋證的症狀。所以大黃的功效非常多，所對應的應用也相應的比較多。它的內容就非常充實，非常豐富，所以我們記憶起來就有一定的困難。所以對大黃這個重要的藥物記它的功效的時候，我們就要認真，它涉及了我們書上20個字，實際上至少是七種功效。把功效記住了，對應的病證相應來說就容易掌握一些。

大黃在用法用量當中，也有一些需要特殊的加以理解和記憶的內容。在用法裡面主要就是大黃的炮製品，如果要把大黃作為一個攻下藥，要清熱攻下或者清導實熱，一般都要用生大黃。為了確保它瀉下的強度，這個大黃不但要生用，而且往往在有些處方裡面要後下，甚至不煎煮，用開水來泡了以後來沖服。因為大黃的瀉下成分不耐高熱，在高熱的過程當中它就分解破壞，這個瀉下的強度就受到了影響。所以要保存它瀉下的效力，一個是用生品，生的時候往往還不應當先煎，不應當久煎，在很多方裡面它都要後下，甚至不入煎劑，把它直接用開水來泡，泡了以後來沖服，或者稱為泡服，這是生大黃。

熟大黃，它的苦寒清降的性質在蒸制的過程當中也是受到了制約，就是我們前面說的通過炮製改變了升降浮沉的趨向，影響了升降浮沉的趨向，它的沉降的趨向性減弱了，所以這種熟大黃常常可以治療上焦的一些熱證。比如說涼膈散，我們今後學的治療中上焦這樣的一些有熱的病證，我們可以用熟大黃。酒大黃因為酒本身就能通利血脈，所以用來活血化瘀我們剛才講常常用酒大黃。大黃炭或者焦大黃主要是用於出血證，一方面是增強止血的效果，另一方面還可以擴大對於出血證應用的範圍。使用當中，虛證不能用，當然它本身就治療裡實證的，這個都是屬於普通的，不特殊，一般的屬於共性。孕婦忌用，這個瀉下藥，攻下藥和峻下藥，也是屬於共性的，我們上次在講概述當中，這個婦女月經期往往會月經量增加或者出現其他一些不良反應，這個也是屬於普遍規律。對於攻下藥和峻下藥這都沒有特殊性。稍稍有一點特殊的，當然其實其他的瀉下藥也是如此，只是不如大黃這麼強調。哺乳期的婦女要慎用，這是什麼原因呢？因為大黃的瀉下成分就是這個蒽醌類的衍生物很容易進入乳腺，在乳汁當中它有相當高的濃度。如果說授乳的乳母，服用了大黃的製劑，她的乳汁裡面也有瀉下的成分，嬰幼兒如果吃了母乳以後那就無辜受牽連，也會產生腹瀉，而且敏感很高，很少量的會引起很明顯的腹瀉。所以在授乳期不要用。

另外在臨床上使用大黃有兩點供同學們參考，第一個是大黃服用了以後，因為大黃它的顏色黃色很深，它這個大黃的色素主要是通過小便排出體外，所以服用了大黃製劑的患者，小便的顏色會明顯的出現異常。根據小便的酸性的強弱不同，有的可能出現了棕紅色，或者棕色，這樣的很深的，有的甚至咖啡色。可能有的患者不知道，以為自己又出現了什麼新的毛病了，這小便的顏色怎麼異常？所以很緊張。所以凡是處方裡面有大黃而且這個大黃的量比較大，而且生大黃的時候，那就要先給患者講清楚，可能服用了以後你小便的顏色會很深。比如說出現棕紅色這一類，那是一個正常的反應，那是它的大黃的色素通過小便排出的一種現象，不要緊張。不然他會到醫院來馬上再來找醫生，你還得跟他講清楚，所以先就告知他。

另外大黃的色素除了通過小便排泄以外，還能夠通過汗腺，所以服用了比較大一點量的大黃的患者出汗的時候，這個汗的顏色也會是黃色的。尤其是夏天天氣比較熱，如果穿一個很白的比如說襯衫，或者這樣子T恤衫這一類的，尤其是腋下經常出現黃染，染黃了，有的患者也很緊張，怎麼我這個出的汗都會是黃的？是不是也是什麼一個很糟糕的病，這個也要清楚的告訴患者。這就是我們在臨床上如果使用大黃的時候，最好像這樣的一些預先就告知，避免不必要的給患者帶來一些恐懼。

前面這些內容就是大黃的主要內容，其實這個是大黃很簡單的一些內容。因為它本身這個藥重要，所以我們還佔用了相當長的時間，還不可能詳細的展開來介紹。總之一句話，大黃雖然是個瀉下藥，臨床應用的機會非常多，能夠對很多比較重危的病證，其實它都能夠起到積極的治療效果。所以我們這方面如果掌握得比較好的話，就能夠發揮大黃的療效。但是大黃也有一些不良反應，長期使用也不好，這是要注意的。這是攻下藥的第一味藥。

芒硝

第二味藥芒硝，芒硝是一個礦物藥，它的化學成分是含有十分子結晶水的硫酸鈉。在古代文獻裡面的硝是水字旁的不是石字旁的。最早的芒硝它的命名呢，因為芒硝是一種結晶體，這個圖不典型，這個結晶體很大，典型的小的芒硝的結晶體它是那種針狀的有鋒芒的，這個芒就是它的結晶體的形狀，它最初結晶出來帶針狀的有鋒芒。這個硝用現在的術語來講，就是它的溶解度很大，水溶性很強。古人沒有這樣的術語，不能說它的溶解度很大，水溶性很強，古人就直觀的看到一個現象，芒硝放在水裡面馬上就消失了，不見了。所以在古代本草裡面就說它遇水則消，就是完全溶解了。所以它是根據這樣的一個是它結晶的形狀，一個是它水溶性很強這個性質，這個物理性質，這樣來命名了這個藥。所以過去是水字旁的，遇水則消，消失了。後來因為它是個礦物藥，尤其是在當代才把它規範統一，沒有再用水字旁了，用石字旁表示它是一個礦物藥。但它的本字是水字旁的，所以在古代文獻當中的芒硝用石字旁的比較少，普遍是用水字旁的，這是關於它的基本名稱。

這個芒硝在一些產地，剛收集起來含的雜質比較多，這個叫做樸硝，比較粗樸不純淨，所以我們前面十九畏當中那個樸硝就是不純淨的含有雜質比較多的。那麼這樣的芒硝過去主要在制革工藝上，加工皮革的時候使用，所以有的就把它叫做皮硝。比如我們現在穿的皮衣、皮鞋，傳統的皮革加工，牛皮、豬皮這些先都要在芒硝水裡面浸泡很長的時間來硝制，所以又叫做皮硝。結晶體的稱為芒硝，晶體比較大的像我們的圖上那種可能就是古人說的牙硝，馬牙硝，馬者大也，比較大的結晶體。所以這個也是十九畏當中，那個牙硝指的就是馬牙硝，這都是晶體狀的。芒硝這個結晶體裡面的結晶水，在空氣當中，在自然的狀態下，它會失掉，慢慢的失掉，失掉了結晶水就變成了粉末狀態。我們在中學裡面學這個理化課的時候，知道岩石的風化，實際上就是從中藥芒硝這個當中引用過去的一個術語。把這個含有結晶水的礦物質，在空氣當中自然失掉了結晶水，而變為了粉末狀態的過程叫做風化。最早是用於芒硝的，所以芒硝失掉了結晶水，成了粉末狀的，就叫做風化硝。如果人為的加上一些藥物，比如說加蘿蔔，也有加其他的，讓芒硝溶化在裡面煮，煮了以後再讓它重結晶，重結晶了以後再讓它失掉結晶水，這樣子說就叫做玄明粉。玄明粉因為它和玄參一樣，在清代那個玄不許用，因為康熙的原因，所以有的書上把它也叫元明粉，是一回事。

我們現在經常在電視廣告裡面見到的什麼西瓜霜、苦瓜霜，治療咽喉疾病的。傳統的西瓜霜就把成熟的西瓜開一個口，把裡面的瓜瓤去掉一部分，然後裡面裝滿了芒硝，然後再把這個蓋蓋上，這個芒硝就溶解在西瓜瓤裡面，然後它從瓜的外殼析出來，再重新結晶，把它收集起來，有的就是粉末狀，這個就叫西瓜霜。如果裝在苦瓜裡面，從表皮析出來，收集粉末的就叫苦瓜霜。也可以裝在黃瓜裡面就叫黃瓜霜。當然現在工業化的生產，像廣西生產的玉林藥廠生產的西瓜霜，不可能再是裝在一個一個的西瓜裡面，其實它現在都是很大的大缸，整個用工業化的生產把它攪拌在一起，那個大缸裡面批量的生產，它也叫做西瓜霜。現在四川有一個產品，叫做苦瓜霜喉片，也是很受歡迎的一個產品。那麼裡面其實都是芒硝。把它加工成玄明粉、西瓜霜、苦瓜霜這一類的，究竟它的目的是什麼？現在有爭論，但有一點是肯定的，它反復的重結晶，更加純淨。因為在芒硝裡面經常含有其他的雜質，尤其鹽類的雜質很多，這個反復的重結晶，它很純淨。純淨了以後，它變成了玄明粉，變成了風化硝，變成了西瓜霜，變成了苦瓜霜。

芒硝的這個作用是增強呢或者是緩和？普遍的現在認為作用變得更加緩和。但是如果從理論上來計算，應該說作用應該增強。因為從中學學過的化學，我們計算這個分子量，芒硝裡面含十分子的結晶水，每一分子就是一十八，就一百八，整個芒硝（Na2SO4）的量還不到一百八，計算分子量的時候，失掉了結晶水。所以如果說你用了10克的芒硝，其中有一大半是結晶水，用的還不到5克，只有3，4克的真正是硫酸鈉。如果用的是西瓜霜、苦瓜霜、玄明粉，那百分之百的都是用的硫酸鈉。如果它起作用的全是硫酸鈉，而與結晶水無關的話，這樣的作用應該是增強，而不是緩和。所以這個現在也是，普遍的書上都是說，製成這樣一些讓它失掉結晶水使它變得更加緩和了。作為瀉下使用的時候不見得它更緩和，可能作用還更強一些，因為它含量更高了。這是關於芒硝有關的一些名稱，

這個我們書上在參考資料的二談到牙硝的問題，它也是十九畏。最後談了硝石，因為沒有收載，硝石又叫火硝，又叫焰硝，主要是硝酸鉀。在古代文獻當中，芒硝和硝石經常出現名稱的混亂。所以講總論的時候，陶弘景就鑒別硝石和芒硝，就用很高的溫度的火焰來灼燒，能夠起紫色火焰的就是硝石，其實就像現在化學上的焰色反應。其實當時非常先進了，用理化的性質來鑒別，這兩個藥是不同的，芒硝與硝石。這個也是在名稱當中大家適當的瞭解。

芒硝作為一個瀉下藥，它也是一個苦寒攻下藥，因為本身芒硝滋味也有一點苦味，尤其是不純的芒硝，大量的芒硝裡面其實都含有硫酸鎂。硫酸鎂本身味道是比較苦的，所以在西藥裡面又叫硫苦。現在唐代的鑒真和尚帶到日本去的芒硝的標本，現在用來分析，裡面主要就是硫酸鈉和硫酸鎂，所以古代認為芒硝是苦的，滋味苦。一方面它真實滋味就是苦的，有苦味；另一方面苦能夠清泄、攻下，能夠通泄，這個符合前面的五味理論，和大黃同樣的。所以芒硝也是一個苦寒攻下藥，這個基本特徵它是存在的。但是功效裡面我們把它叫軟堅瀉下。在大量的中藥書裡面，瀉下一個逗號，後面一個軟堅一個逗號，把這個瀉下和軟堅分隔開來，好像是兩個獨立的功效，這種表述不準確。其實對於芒硝來講，軟堅是修辭瀉下的，說明它瀉下的一個特殊性，說明它瀉下作用的特徵的。它是一個形容詞，不是一個獨立的功效。那麼我們前面說，五味的理論的時候，鹹能夠下，鹹能夠瀉下，當時我講這個理論非常局限，指的主要就是芒硝的瀉下作用，它的特徵，為了表述它的特徵，而產生的這麼一個鹹能下的。除了芒硝，另外的在我們要學的藥物當中，就再沒有典型的藥物了。那麼為什麼前人說芒硝是一個鹹能軟能夠軟堅的一個瀉下藥呢？這是從芒硝服用了以後，引起腹瀉以後的一個狀態所觀察到的，而概括出來的。前人在使用大黃和芒硝分別作為攻下藥的時候，發現服用了芒硝以後引起的腹瀉，這個瀉下物當中含水量，芒硝的比大黃的要多。也就是說服芒硝的排泄物，大便的排泄的時候更加稀薄，有的時候可能接近於水樣，含水量很多。這樣子就是對非常結燥的這個燥結的大便，它最能使它容易軟化，和大黃比較。大黃還有燥性，芒硝不但沒有燥性，它能夠使大便裡面的含水量更加增多。根據這樣一個現象，就認為它最能夠軟堅結，就是軟化燥結的大便。

從現代的藥理學來說，芒硝把它歸為溶積性的瀉鹽，因為服用了芒硝，到腸道裡面去，腸道就處於一種高滲狀態，它的滲透壓就高於腸外，腸外的滲透壓低，那低的水分就要往高的地方移動，所以腸外的水分就大量的進入腸內，就使腸內的水分大量的增加，增加了以後大便的含水量增加，這個水也要刺激腸壁，增加蠕動。所以西藥的藥理學把這一類的藥物瀉下稱為溶積性的瀉鹽，瀉下物裡面含水量都很多。它就是通過它這個滲透壓不同，讓腸腔腸道裡面進入大量的體液。所以這個從現代科學來說，把它稱為軟化堅結，軟化燥結的大便，也是完全符合實際的。所以這個是說明芒硝的一個瀉下的特徵，它叫做軟堅瀉下藥。不是它既能瀉下，又能軟堅，它這個主次，所以我們把軟堅放在瀉下的前面，作為一個整體，不再把它分成兩個部分，就是這個原因。這是芒硝作為瀉下藥，在臨床上用的時候，所以大便乾燥秘結的最適合。

今後學習承氣湯，芒硝就是針對燥結的，就是這樣子產生的。芒硝在臨床應用，作為瀉下藥，當然不如大黃應用那麼廣泛，但是它和大黃相須為用，能夠互相配合。所以對於這個熱結便秘，效果更強一些。所以它的臨床應用相對比較簡單。另外芒硝也是一個清熱藥，清熱主要表現在外用，局部外用，外用清什麼熱呢？因為外用的治療與臟腑很難直接聯繫起來，所以一般的書上就說芒硝清熱，它沒有說什麼給藥途徑，也沒有說清什麼熱，所以不是很準確。那麼第一，我們給藥途徑、用法把它清楚的加以說明，在外用的情況下，它的清熱主要是表現在對瘡腫瘡瘍，紅腫疼痛或者紅腫癢痛，有一定的清熱效果。所以在很多治療瘡癰或者五官科的熱證，比如說咽喉紅腫疼痛，口舌生瘡的，冰磞散裡面有芒硝，也是它局部外用的清熱作用的一種具體應用。有的眼藥裡面也有少量的芒硝。所以它主要是外用。那麼這個內服有沒有一定的清熱作用呢？這個用得不多，所以我們把它就回避了，其實內服也有一點清熱的作用，用得比較精彩的就是張錫純。張錫純有一次治了一個年輕的女子，是一個狂燥性的，就是一個狂證吧，就是現在的精神病狂燥型的，這個不服藥，拒絕服藥，吵鬧不休，但是肚子餓了的時候照樣吃東西，而且胃口還不錯。最後張錫純反復的思考怎麼樣來清她的心火？心胃火都很盛，最後他用了一個很妙的方法，就用芒硝煮蘿蔔，蘿蔔本身有清熱的作用，而且這個患者又喜歡吃蘿蔔，那用芒硝來煮，芒硝代替食鹽，把它作為一個調味品，結果大量的食用，就用芒硝產生了清導心火，清導心胃之火下行，最後使這個症狀減輕。其實也是用它來清熱的一個很典型的例子。當然其他的記載並不是很多，所以我們沒有很強調。所以這個芒硝的功效實際簡單，內服就是瀉下，外用就是清熱，只不過加了一些具體的說明。在用法的時候注意，芒硝在湯劑當中不直接煎煮，一般是湯液煎好了以後把它兌到裡面，這樣便於掌握劑量。因為它水溶性很大，見水則消。如果我們煎煮的話，第一次就全部溶解了，那藥不止服一次，以後就沒有芒硝了。所以分次把它兌在藥湯裡面，這種服用的方法比較好。所以用法不入煎劑。

使用注意

和大黃幾乎是一樣的。最後就是它屬於十九畏，兩個地方都提到了芒硝，所以和前面十九畏的內容把它結合起來。這一節課就講這樣兩個藥。