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方劑學 43講成都中醫藥大學 鄧中甲教授
完帶湯 (續)肝鬱木不疏土→脾虛不運濕濁下注，帶下量多↓ 濕盛不能升發→脾不升清剛才我們講到傅青主，對這個婦科帶下，對白帶的認識，他的一個相關理論，他有一句話，他說白帶量多，脾濕下流，它是一種風木閉鬱土中，如果風木不閉鬱土中(風木是肝)，那脾氣自能升發，意思就是用疏肝的方法幫助脾胃升發清陽。這是怎組成這個方的一個指導思想。肝鬱之後，產生的病變的機理。首先木不疏土，導致脾虛，當然這個證在臨床反應往往脾虛很突出，脾虛很突出就是有一組基本的脾虛表現，同時肝鬱以後不能升發，肝的升發對脾的升清有關係，所以脾不能升清，加上脾虛不運，就濕盛，濕濁下注就造成帶下量多，他的指導思想，是這樣一個病機過程。
治療方面，既要益氣健脾，幫助脾運化水濕，又要通過疏肝解鬱來幫助肝的升發。這樣使木能疏土，脾能升清，加上脾的運化來治療這種脾虛帶下。所以病機上，完帶湯是針對脾虛肝鬱，臨床上病人可以有肝鬱的表現。也可以從症狀上不明顯。它是從帶下的形成的機理，來推導這個病機和組方的。
這帶下證的主治證，必然由兩組構成，一個有基於的脾虛見證。再加上往往白帶量多，由於有氣虛，脾不健運造成的濕濁下注，所以往往比較清稀，無臭味。一組脾虛見證，加上帶下，量多，清稀，無臭，這個構成了脾虛濕濁下注，這個帶下證。
治法補脾疏肝，化濕止帶。
疏肝的作用兩個，一個幫助脾胃運化，脾虛之後，往往肝脾不和。一個是疏肝有助脾的升清。所以完帶湯還是建立在四君子湯的基礎上的，利用建脾補氣的四君子湯的基本結構。
方解君白朮燥濕運脾山藥補脾，又固腎臣人參四君子湯基礎蒼朮白芍車前子泌別清濁佐陳皮理氣化濕柴胡疏肝，又升清陽黑芥穗疏肝收澀使甘草益氣，調和藥味所不同的，它是白朮、蒼朮同用，增加燥濕運脾的作用。又用了山藥，山藥在完帶湯裡一般用量也較大。用山藥既能補脾，又能固腎。帶下，從婦科看，帶脈失固，所以用山藥固腎。這樣四君子湯基礎上加上山藥，又用蒼朮。他不用茯苓的意思，是和補中益氣湯那種用法一樣的。明末清初這時代，受過去補中益氣湯的影響，茯苓是建脾滲濕的，可以增加這脾濕下流的這種趨向，不用茯苓用車前子，車前子既能泌別清濁，能夠利濕，利濕的起點是小腸，膀胱向下的。起點不是脾胃，不會促使脾濕下流，而是對以下流的脾濕形成的帶下，也滲濕泄濁的作用。這個構思，用藥上，也充分考慮了藥物的歸經。
芍藥在這裡，對於補氣當中結合益陰養血，一般這類脾虛病程較長，氣虛可以影響到陰血的不足，這是一個方面。第二方面，和柴胡相配，有調肝的作用。實際上這裡面又結合了相當於疏肝、健脾、養血的一些基本結構。這是柴胡、芍藥可以調肝。陳皮、柴胡、荊芥穗這一組，剛才說到柴胡本身可以升舉清揚，在這裡可以調肝。和荊芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一個它有疏肝作用，《傅青主女科》裡他自己解釋，芥穗是為了疏肝。黑芥穗還帶有一點收澀作用。和柴胡一配，既能疏肝，又能夠升清陽。陳皮是理氣化濕。用甘草本身益氣，加上調和藥味。
整個完帶湯，從治法方面是一個肝脾同治，同時體現了升降兼顧。有升清降濁作用。升清降濁、既益氣，補脾調肝，又化濕泄濁，標本兼顧。用藥是比較平和的。適合於脾虛日久，帶下量多，這個可以服用時間較長。所以形成了婦科，治療白帶的一個常用名方。他構思治法吸取了調肝脾的理論，而且吸取了李東垣升舉清陽的方法。用藥上認真的斟酌，的確像李東垣這個四君子湯，不用茯苓，改用車前子，這些都經過考慮的。包括燥濕、化濕、滲濕，三焦分消，多種祛濕的手段也是綜合的。特別柴胡、芥穗的相配，也是一種升舉清陽，疏肝，來肝脾同治。成為人們常用的疏肝升清的一種結構。在婦科，這是一個很重要的方。在方劑學裡也是一類方。
配伍特點寓補於散，寄清於升，培土抑木，肝脾同治。(治療脾虛ㄉ
體現肝脾同治，升降兼顧，同時既扶正，調肝脾為主，又泄濁，標本兼顧。
運用辨證要點帶下清稀色白，舌淡苔白，脈濡緩。(這典型的反映出氣虛型，氣虛不化濕)
隨證加減
使用注意帶下屬濕熱下注者，非本方所宜。
完帶湯偏重於脾虛帶下，也可以用於脾虛兼寒濕，這類經過增加溫化的藥物。完帶湯很重要的特點，肝脾同治。往往從症狀當中，主治證候表現裡。這個本科同學剛學到這個，他就覺得你肝鬱的那一組症狀裡面沒有，脾虛的很突出，所以傅青主對於這種疏肝，治療脾虛帶下的意義，認為疏肝有助於幫助脾的運化，疏肝幫助脾的升清，使得風木不閉鬱於土中，能使脾自能升清，有這種思想。所以他針對這個來設計的。而臨床的運用，的確證明在婦科脾虛帶下方面，是一個很好用的名方。
補益劑，前面講的都是補氣的方，基礎方和常用方。還有一些是像補中益氣這些代表方。
第二節 補血補血劑針對的血虛證。補血分為直接補血、間接補血兩類。中醫的補血，很多補血方劑從治法角度來說，圍繞的是脾腎。過去我提到過人體的生化系統，先天生化系統是腎，後天生化系統是脾肺。脾，被認為後天之本，更重視。用脾，往往概括肺，所以脾腎就成為先後天生化的很重要兩個系統。肝是調節系統，心是一種控制系統，總控制系統，血虛證一般分為心血不足，肝血不足，這兩個比較突出。
另外捕血也採取結合活血藥的方法，瘀血阻滯，新血不生，祛瘀能夠生新，所以在間接補血方面有這一方面，因此我們用補血藥的同時，往往配合補氣，往往肝腎同治，同時要配伍一定的活血藥，使補而不滯，同時因虛致瘀，因血虛導致血瘀，能夠祛瘀加強生新，補血劑裡有適當配行氣藥，使得這方補而不滯，因為補血藥不少都帶有陰柔的特點，帶有滋膩特點。像地黃，用的時候往往配一點點、小量的砂仁，有的放點陳皮，使它理氣化濕，行氣化濕了。使補血能夠補而不滯，所以補血劑的構成有這些特點。或者這些方法，
四物湯 一類方 《仙授理傷續斷秘方》主證分析營血虛滯血虛不榮頭昏目眩，面色無華，心悸失眠，唇淡甲枯，舌淡脈細或細澀婦科衝任虛損血海空虛，經水缺乏
經少或閉經衝任不固
胎動下血，漏下血行不利月經不調，膝腰作痛基礎方，四物湯。歷來把它看作是養血調經的一個基礎方。從養血來講，它的證候反應出的病機是血虛血滯，所以在八十年代開始出了一些地方教材，寫到四物湯，往往說它病機是營血虛弱，從五版寫到營血虛滯，這個比較準確。以後一般都這樣沿用下來了。另有一些偏區的地方教材，我看到還有營血虛弱，說針對血虛證。實際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個特點。看起來血虛血滯是分開的，各自孤立的兩個概念，臨床上實際上這種情況很多，因虛致瘀了。就相當於自來水管裡，血脈當中，血液不通，自來水管裡水少了，水少了，你看都會流出黃水來，最後流出水垢水銹了。血也是這樣，因虛往往導致血滯，血虛引起血滯。 所以四物湯不是單純補血，它是補血和血，補血活血兩者的結合。所以從表現來看，它主要反映了心肝血虛，側重在肝藏血不足。這是虛的方面。
肝血不能上容榮頭面，頭昏目眩，面色無華，心悸失眠是肝血不足，不能涵養心神，有心血虧虛的表現。心悸失眠，心悸，血不能涵養心體，失眠，血不能涵養心神，心體失養，心神失養的表現。唇淡甲枯還是表現在血虛，或者肝血，肝主筋，其華在爪，失去肝血濡養，可以出現口唇淡或者前面說面色無華，都是血虛表現。甲枯往往是血不養筋。舌像脈像也反映出一種血虛血滯的狀況，所以四物湯主治當中，圍繞營血虛滯。這是一般的血虛見證。
婦科方面主要涉及到月經，所以說它是調經的基礎方。月經方面體現了一種血海空虛不足，衝任虛損，衝為血海，任主胞胎，婦科方面如果說陰血不足，衝脈不充，就可以血海空虛。造成月經匱乏，月經量少，甚至於經血無源，造成閉經。
衝任不固，造成胎動，下血，漏下，所以血虛之後，可以血滯，血滯，瘀血可以導致出血，血虛之後氣必少也。也能反過來加重氣虛不固。所以這個是由於血虛之後，可以繼發引起，血虛引起血滯，當然血行不利可以造成月經不調裡面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調，以及不通則痛。偏虛證的痛經。
整個病機圍繞的，不管全身性的心肝血虛，或者婦科血海空虛，都是一種血虛兼血滯的表現。
治法補血調血(和血)。
既然病機是血虛兼有血滯，那不僅僅要補血，還要調血，調有調暢的意思。補血和活血相結合，人們往往叫它和血。當歸是比較典型的一種和血之品，當歸被認為能和血，因為它既能夠補血，又能夠活血，這個方是一種補血方面的基礎方。反映出一種基本的配伍結構，養血方面基本配伍結構。
方解君熟地補血填精臣白芍滋陰養血當歸補血、活血佐川芎活血、行氣一般認為熟地為君藥，這個方靈活運用，原書裡原來說過是作君藥的量大。比如熟地用四兩，那這個芍藥用它的一半，當歸川芎再一半，它靈活的。因為這個方出在很多書裡面，用法不同，但是看起來很多藥都可以當君藥，當君藥量就要大，功效側重點就變化了，所以我們從補血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當君藥是大家比較公認的。它補血填精，既能夠補血，甘溫，又能填精補髓，精血互相轉化，肝腎同治，芍藥當歸，共同點都能養血，還都能止痛。這裡芍藥，益陰養血，當歸補血活血，能夠增強熟地的養血作用，而且使讀熟地補血的同時，體現通補，補而不滯。川芎做佐藥，它不能直接補血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個角度，血瘀引起血虛，川芎也用來治療，但這裡主要的是活血行氣，血中之氣藥。
這四個藥，古人當歸、川芎的活血，認為是血中之氣藥，熟地、白芍認為是血中之血藥，以補養為主。所以配合起來，圍繞這個補血功能，那是補血活血並用。所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐藥。基本結構的分析。
我們說它這個方又是個調經的基礎方，月經不調，不外乎比如血虛為主的，血瘀為主的，或者痛經。當歸是調經要藥，月經不調可以當歸為君藥，那它的量就相對大一些，芍藥、川芎作為臣藥，因為都能幫助它調經止痛，因為熟地養血，做為佐藥了。
這個方還可以用於活血化瘀，成為活血化瘀的基礎方，裡面的主要結構，加上桃仁、紅花，桃紅四物就是活血化瘀的基礎方。如果用來做為化瘀的話，川芎可以作君藥。當歸、芍藥可以做為臣藥，白芍改赤芍。川芎、當歸、芍藥這是後來用於活血化瘀一種很基本的藥物。熟地，考慮活血不傷新血，量減少，作為一個佐藥。這又是一種結構。
用於血瘀引起腹痛，要止痛，芍藥可以做君藥，擅長於緩急止痛。川芎、當歸增加它止痛作用，那地黃也可以做佐藥。
所以針對血病的不同情況，汪昂說，四物芍地與歸芎，血家百病此方通，靈活運用，安排君、臣、佐、使，靈活運用用量，過去有些人認為，誰當君藥、臣藥、佐藥，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有這樣的看法，這個太機械了。但總體呢，以哪方面功效為主的，哪個作君藥，那它量就應該大，這是方義分析。所以不是固定誰作君藥。如果用於補血作為基礎方，當然熟地做君。 >
至於說到四物這個名稱，有人認為四物的物，古代是一種四類的意思，不同類。認為這四個藥都是血分藥，都入肝經，但治療方向，各是一類的代表。四物湯是四類結合在一起。要靈活運用，不是固定的。有這個看法，所以像這個方裡利用的地黃、芍藥的相配，當歸、川芎的相配，這類都是在歷來一種配伍基本結構，圍繞這養血、活血、止痛、調經這幾個方面。它各有特長，要靈活結合運用。這是四物湯的方義分析。
這裡，供一個參考，就是說四物湯在運用不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講的血虛，血瘀、血滯或月經不調，或者腹痛為主的。那君藥就可以採取不同，後面相配，就有這個安排秩序。主次程度的一個不同，這是做為參考。
主治君臣、佐血滯川芎赤芍、當歸、熟地 (活血不傷血)血經不調當歸偏虛：熟地、白芍、川芎偏瘀：川芎、赤芍、熟地腹痛白芍偏虛：熟地、當歸、川芎偏瘀：川芎、當歸、熟地汪昂：血家百病此方宗
所以在方義分析上君、臣、佐、使，以血虛為主的一個標準君、臣、佐、使的安排。其他靈活運用，這個應該在教學中強調的。
配伍特點補血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩。
原方從安排用量來看，是補血為主的，歷代的醫籍當中有的四個藥各等分，有的熟地八兩，芍藥、當歸四兩，川芎二兩，也有這樣的。也並不統一。各個時代的醫家根據自己的用法，來確定用量。但是他都有這樣的主次。所以用於補血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩。因為它配了川芎、當歸。現在，比如比較滋膩的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能夠減少它的滋膩的特點。有時候比如我們習慣開個熟地，裡面開上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩的程度。便於服用久一些。否則熟地為主的方，吃一段時間他就受不了，氣滯作脹了。所以要注意，它補而不滯，滋而不膩。
運用辨證要點面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，為調經、補血的基礎方。
以基礎的血虛見證為運用基礎。也就是說不管是用來補血，用來調經，他應該有基本的血虛見證，血虛型的。面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，這些都是常見的心肝血虛的最基本表現。
使用注意陰虛發熱及血崩氣脫等證，不宜使用。
四物湯的附方，今天要重點提示一下，桃紅四物湯。
附方 桃紅四物湯因為桃紅四物湯後來成為一個活血化瘀的基礎方，因為從它的結構，加了桃仁、紅花以後，全方側重於活血化瘀了。相對活血力量大了。川芎、芍藥(桃紅四物用赤芍)、桃仁、紅花，加當歸，特別是川芎、赤芍、桃仁和紅花，後世就成為王清任的四大金剛了，王清任一系列的活血化瘀藥，從產生的機率來講，川芎、赤芍、桃仁、紅花最多。他還具體談了這四個藥的一些特點，這就是從桃紅四物湯來的。結合當歸，或當歸尾以後，他這種結構用得很多。也就是說活血化瘀力量很好，效果很確鑿。這時候，地黃在裡面就起到活血不傷血，改為生地以後，對於血瘀化熱，它不但可以使活血不傷血，有養陰補血作用，而且它還可以清血熱。所以桃紅四物湯就成為又一個活血化瘀的基礎方。這個附方，本身又形成一個基礎方了。很重要，要重點提示。
當歸補血湯 《內外傷辨惑論》 一類方四物湯是個基礎方，後面的當歸補血湯，我想提一些問題。當歸補血湯它是一個代表方，那就是代表一種學術思想，我們臨床上現在單用這兩個藥的確很少，它重點是個代表方。
治療血虛發熱，精確的講是血虛陽浮發熱，血虛之後，血不載氣，陽氣浮越於表，這種發熱，首先，
問題
[完/41:18]
完帶湯 (續)肝鬱木不疏土→脾虛不運濕濁下注，帶下量多↓ 濕盛不能升發→脾不升清剛才我們講到傅青主，對這個婦科帶下，對白帶的認識，他的一個相關理論，他有一句話，他說白帶量多，脾濕下流，它是一種風木閉鬱土中，如果風木不閉鬱土中(風木是肝)，那脾氣自能升發，意思就是用疏肝的方法幫助脾胃升發清陽。這是怎組成這個方的一個指導思想。肝鬱之後，產生的病變的機理。首先木不疏土，導致脾虛，當然這個證在臨床反應往往脾虛很突出，脾虛很突出就是有一組基本的脾虛表現，同時肝鬱以後不能升發，肝的升發對脾的升清有關係，所以脾不能升清，加上脾虛不運，就濕盛，濕濁下注就造成帶下量多，他的指導思想，是這樣一個病機過程。
治療方面，既要益氣健脾，幫助脾運化水濕，又要通過疏肝解鬱來幫助肝的升發。這樣使木能疏土，脾能升清，加上脾的運化來治療這種脾虛帶下。所以病機上，完帶湯是針對脾虛肝鬱，臨床上病人可以有肝鬱的表現。也可以從症狀上不明顯。它是從帶下的形成的機理，來推導這個病機和組方的。
這帶下證的主治證，必然由兩組構成，一個有基於的脾虛見證。再加上往往白帶量多，由於有氣虛，脾不健運造成的濕濁下注，所以往往比較清稀，無臭味。一組脾虛見證，加上帶下，量多，清稀，無臭，這個構成了脾虛濕濁下注，這個帶下證。
治法補脾疏肝，化濕止帶。
疏肝的作用兩個，一個幫助脾胃運化，脾虛之後，往往肝脾不和。一個是疏肝有助脾的升清。所以完帶湯還是建立在四君子湯的基礎上的，利用建脾補氣的四君子湯的基本結構。
方解君白朮燥濕運脾山藥補脾，又固腎臣人參四君子湯基礎蒼朮白芍車前子泌別清濁佐陳皮理氣化濕柴胡疏肝，又升清陽黑芥穗疏肝收澀使甘草益氣，調和藥味所不同的，它是白朮、蒼朮同用，增加燥濕運脾的作用。又用了山藥，山藥在完帶湯裡一般用量也較大。用山藥既能補脾，又能固腎。帶下，從婦科看，帶脈失固，所以用山藥固腎。這樣四君子湯基礎上加上山藥，又用蒼朮。他不用茯苓的意思，是和補中益氣湯那種用法一樣的。明末清初這時代，受過去補中益氣湯的影響，茯苓是建脾滲濕的，可以增加這脾濕下流的這種趨向，不用茯苓用車前子，車前子既能泌別清濁，能夠利濕，利濕的起點是小腸，膀胱向下的。起點不是脾胃，不會促使脾濕下流，而是對以下流的脾濕形成的帶下，也滲濕泄濁的作用。這個構思，用藥上，也充分考慮了藥物的歸經。
芍藥在這裡，對於補氣當中結合益陰養血，一般這類脾虛病程較長，氣虛可以影響到陰血的不足，這是一個方面。第二方面，和柴胡相配，有調肝的作用。實際上這裡面又結合了相當於疏肝、健脾、養血的一些基本結構。這是柴胡、芍藥可以調肝。陳皮、柴胡、荊芥穗這一組，剛才說到柴胡本身可以升舉清揚，在這裡可以調肝。和荊芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一個它有疏肝作用，《傅青主女科》裡他自己解釋，芥穗是為了疏肝。黑芥穗還帶有一點收澀作用。和柴胡一配，既能疏肝，又能夠升清陽。陳皮是理氣化濕。用甘草本身益氣，加上調和藥味。
整個完帶湯，從治法方面是一個肝脾同治，同時體現了升降兼顧。有升清降濁作用。升清降濁、既益氣，補脾調肝，又化濕泄濁，標本兼顧。用藥是比較平和的。適合於脾虛日久，帶下量多，這個可以服用時間較長。所以形成了婦科，治療白帶的一個常用名方。他構思治法吸取了調肝脾的理論，而且吸取了李東垣升舉清陽的方法。用藥上認真的斟酌，的確像李東垣這個四君子湯，不用茯苓，改用車前子，這些都經過考慮的。包括燥濕、化濕、滲濕，三焦分消，多種祛濕的手段也是綜合的。特別柴胡、芥穗的相配，也是一種升舉清陽，疏肝，來肝脾同治。成為人們常用的疏肝升清的一種結構。在婦科，這是一個很重要的方。在方劑學裡也是一類方。
配伍特點寓補於散，寄清於升，培土抑木，肝脾同治。(治療脾虛ㄉ
體現肝脾同治，升降兼顧，同時既扶正，調肝脾為主，又泄濁，標本兼顧。
運用辨證要點帶下清稀色白，舌淡苔白，脈濡緩。(這典型的反映出氣虛型，氣虛不化濕)
隨證加減
- 兼寒證，小腹疼痛，加炮薑，茴香(溫裡)
- 腰脊酸軟，加杜仲、續斷(病久涉及到腎，增加補益肝腎)
- 帶下日久，量多滑脫者，加龍骨、牡蠣。
使用注意帶下屬濕熱下注者，非本方所宜。
完帶湯偏重於脾虛帶下，也可以用於脾虛兼寒濕，這類經過增加溫化的藥物。完帶湯很重要的特點，肝脾同治。往往從症狀當中，主治證候表現裡。這個本科同學剛學到這個，他就覺得你肝鬱的那一組症狀裡面沒有，脾虛的很突出，所以傅青主對於這種疏肝，治療脾虛帶下的意義，認為疏肝有助於幫助脾的運化，疏肝幫助脾的升清，使得風木不閉鬱於土中，能使脾自能升清，有這種思想。所以他針對這個來設計的。而臨床的運用，的確證明在婦科脾虛帶下方面，是一個很好用的名方。
補益劑，前面講的都是補氣的方，基礎方和常用方。還有一些是像補中益氣這些代表方。
第二節 補血補血劑針對的血虛證。補血分為直接補血、間接補血兩類。中醫的補血，很多補血方劑從治法角度來說，圍繞的是脾腎。過去我提到過人體的生化系統，先天生化系統是腎，後天生化系統是脾肺。脾，被認為後天之本，更重視。用脾，往往概括肺，所以脾腎就成為先後天生化的很重要兩個系統。肝是調節系統，心是一種控制系統，總控制系統，血虛證一般分為心血不足，肝血不足，這兩個比較突出。
- 心血不足當然可以心悸，血不涵養心體可以心悸征忡，不涵養心神可以精神恍惚，血虛也可以導致失眠、健忘。
- 肝血不足，一方面影響到月經方面問題，肝血不足，血海空虛，月經量少，延期，甚至於因虛致瘀，產生虛性的痛經，或者血瘀。血虛之後，必然影響到肝升發，肝體陰用陽，甚至肝血不能上榮頭面，出現頭暈目眩，視物昏花。那肝血虛得很就表現了。
另外捕血也採取結合活血藥的方法，瘀血阻滯，新血不生，祛瘀能夠生新，所以在間接補血方面有這一方面，因此我們用補血藥的同時，往往配合補氣，往往肝腎同治，同時要配伍一定的活血藥，使補而不滯，同時因虛致瘀，因血虛導致血瘀，能夠祛瘀加強生新，補血劑裡有適當配行氣藥，使得這方補而不滯，因為補血藥不少都帶有陰柔的特點，帶有滋膩特點。像地黃，用的時候往往配一點點、小量的砂仁，有的放點陳皮，使它理氣化濕，行氣化濕了。使補血能夠補而不滯，所以補血劑的構成有這些特點。或者這些方法，
四物湯 一類方 《仙授理傷續斷秘方》主證分析營血虛滯血虛不榮頭昏目眩，面色無華，心悸失眠，唇淡甲枯，舌淡脈細或細澀婦科衝任虛損血海空虛，經水缺乏
經少或閉經衝任不固
胎動下血，漏下血行不利月經不調，膝腰作痛基礎方，四物湯。歷來把它看作是養血調經的一個基礎方。從養血來講，它的證候反應出的病機是血虛血滯，所以在八十年代開始出了一些地方教材，寫到四物湯，往往說它病機是營血虛弱，從五版寫到營血虛滯，這個比較準確。以後一般都這樣沿用下來了。另有一些偏區的地方教材，我看到還有營血虛弱，說針對血虛證。實際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個特點。看起來血虛血滯是分開的，各自孤立的兩個概念，臨床上實際上這種情況很多，因虛致瘀了。就相當於自來水管裡，血脈當中，血液不通，自來水管裡水少了，水少了，你看都會流出黃水來，最後流出水垢水銹了。血也是這樣，因虛往往導致血滯，血虛引起血滯。 所以四物湯不是單純補血，它是補血和血，補血活血兩者的結合。所以從表現來看，它主要反映了心肝血虛，側重在肝藏血不足。這是虛的方面。
肝血不能上容榮頭面，頭昏目眩，面色無華，心悸失眠是肝血不足，不能涵養心神，有心血虧虛的表現。心悸失眠，心悸，血不能涵養心體，失眠，血不能涵養心神，心體失養，心神失養的表現。唇淡甲枯還是表現在血虛，或者肝血，肝主筋，其華在爪，失去肝血濡養，可以出現口唇淡或者前面說面色無華，都是血虛表現。甲枯往往是血不養筋。舌像脈像也反映出一種血虛血滯的狀況，所以四物湯主治當中，圍繞營血虛滯。這是一般的血虛見證。
婦科方面主要涉及到月經，所以說它是調經的基礎方。月經方面體現了一種血海空虛不足，衝任虛損，衝為血海，任主胞胎，婦科方面如果說陰血不足，衝脈不充，就可以血海空虛。造成月經匱乏，月經量少，甚至於經血無源，造成閉經。
衝任不固，造成胎動，下血，漏下，所以血虛之後，可以血滯，血滯，瘀血可以導致出血，血虛之後氣必少也。也能反過來加重氣虛不固。所以這個是由於血虛之後，可以繼發引起，血虛引起血滯，當然血行不利可以造成月經不調裡面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調，以及不通則痛。偏虛證的痛經。
整個病機圍繞的，不管全身性的心肝血虛，或者婦科血海空虛，都是一種血虛兼血滯的表現。
治法補血調血(和血)。
既然病機是血虛兼有血滯，那不僅僅要補血，還要調血，調有調暢的意思。補血和活血相結合，人們往往叫它和血。當歸是比較典型的一種和血之品，當歸被認為能和血，因為它既能夠補血，又能夠活血，這個方是一種補血方面的基礎方。反映出一種基本的配伍結構，養血方面基本配伍結構。
方解君熟地補血填精臣白芍滋陰養血當歸補血、活血佐川芎活血、行氣一般認為熟地為君藥，這個方靈活運用，原書裡原來說過是作君藥的量大。比如熟地用四兩，那這個芍藥用它的一半，當歸川芎再一半，它靈活的。因為這個方出在很多書裡面，用法不同，但是看起來很多藥都可以當君藥，當君藥量就要大，功效側重點就變化了，所以我們從補血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當君藥是大家比較公認的。它補血填精，既能夠補血，甘溫，又能填精補髓，精血互相轉化，肝腎同治，芍藥當歸，共同點都能養血，還都能止痛。這裡芍藥，益陰養血，當歸補血活血，能夠增強熟地的養血作用，而且使讀熟地補血的同時，體現通補，補而不滯。川芎做佐藥，它不能直接補血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個角度，血瘀引起血虛，川芎也用來治療，但這裡主要的是活血行氣，血中之氣藥。
這四個藥，古人當歸、川芎的活血，認為是血中之氣藥，熟地、白芍認為是血中之血藥，以補養為主。所以配合起來，圍繞這個補血功能，那是補血活血並用。所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐藥。基本結構的分析。
我們說它這個方又是個調經的基礎方，月經不調，不外乎比如血虛為主的，血瘀為主的，或者痛經。當歸是調經要藥，月經不調可以當歸為君藥，那它的量就相對大一些，芍藥、川芎作為臣藥，因為都能幫助它調經止痛，因為熟地養血，做為佐藥了。
這個方還可以用於活血化瘀，成為活血化瘀的基礎方，裡面的主要結構，加上桃仁、紅花，桃紅四物就是活血化瘀的基礎方。如果用來做為化瘀的話，川芎可以作君藥。當歸、芍藥可以做為臣藥，白芍改赤芍。川芎、當歸、芍藥這是後來用於活血化瘀一種很基本的藥物。熟地，考慮活血不傷新血，量減少，作為一個佐藥。這又是一種結構。
用於血瘀引起腹痛，要止痛，芍藥可以做君藥，擅長於緩急止痛。川芎、當歸增加它止痛作用，那地黃也可以做佐藥。
所以針對血病的不同情況，汪昂說，四物芍地與歸芎，血家百病此方通，靈活運用，安排君、臣、佐、使，靈活運用用量，過去有些人認為，誰當君藥、臣藥、佐藥，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有這樣的看法，這個太機械了。但總體呢，以哪方面功效為主的，哪個作君藥，那它量就應該大，這是方義分析。所以不是固定誰作君藥。如果用於補血作為基礎方，當然熟地做君。 >
至於說到四物這個名稱，有人認為四物的物，古代是一種四類的意思，不同類。認為這四個藥都是血分藥，都入肝經，但治療方向，各是一類的代表。四物湯是四類結合在一起。要靈活運用，不是固定的。有這個看法，所以像這個方裡利用的地黃、芍藥的相配，當歸、川芎的相配，這類都是在歷來一種配伍基本結構，圍繞這養血、活血、止痛、調經這幾個方面。它各有特長，要靈活結合運用。這是四物湯的方義分析。
這裡，供一個參考，就是說四物湯在運用不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講的血虛，血瘀、血滯或月經不調，或者腹痛為主的。那君藥就可以採取不同，後面相配，就有這個安排秩序。主次程度的一個不同，這是做為參考。
主治君臣、佐血滯川芎赤芍、當歸、熟地 (活血不傷血)血經不調當歸偏虛：熟地、白芍、川芎偏瘀：川芎、赤芍、熟地腹痛白芍偏虛：熟地、當歸、川芎偏瘀：川芎、當歸、熟地汪昂：血家百病此方宗
所以在方義分析上君、臣、佐、使，以血虛為主的一個標準君、臣、佐、使的安排。其他靈活運用，這個應該在教學中強調的。
配伍特點補血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩。
原方從安排用量來看，是補血為主的，歷代的醫籍當中有的四個藥各等分，有的熟地八兩，芍藥、當歸四兩，川芎二兩，也有這樣的。也並不統一。各個時代的醫家根據自己的用法，來確定用量。但是他都有這樣的主次。所以用於補血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩。因為它配了川芎、當歸。現在，比如比較滋膩的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能夠減少它的滋膩的特點。有時候比如我們習慣開個熟地，裡面開上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩的程度。便於服用久一些。否則熟地為主的方，吃一段時間他就受不了，氣滯作脹了。所以要注意，它補而不滯，滋而不膩。
運用辨證要點面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，為調經、補血的基礎方。
以基礎的血虛見證為運用基礎。也就是說不管是用來補血，用來調經，他應該有基本的血虛見證，血虛型的。面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，這些都是常見的心肝血虛的最基本表現。
使用注意陰虛發熱及血崩氣脫等證，不宜使用。
四物湯的附方，今天要重點提示一下，桃紅四物湯。
附方 桃紅四物湯因為桃紅四物湯後來成為一個活血化瘀的基礎方，因為從它的結構，加了桃仁、紅花以後，全方側重於活血化瘀了。相對活血力量大了。川芎、芍藥(桃紅四物用赤芍)、桃仁、紅花，加當歸，特別是川芎、赤芍、桃仁和紅花，後世就成為王清任的四大金剛了，王清任一系列的活血化瘀藥，從產生的機率來講，川芎、赤芍、桃仁、紅花最多。他還具體談了這四個藥的一些特點，這就是從桃紅四物湯來的。結合當歸，或當歸尾以後，他這種結構用得很多。也就是說活血化瘀力量很好，效果很確鑿。這時候，地黃在裡面就起到活血不傷血，改為生地以後，對於血瘀化熱，它不但可以使活血不傷血，有養陰補血作用，而且它還可以清血熱。所以桃紅四物湯就成為又一個活血化瘀的基礎方。這個附方，本身又形成一個基礎方了。很重要，要重點提示。
當歸補血湯 《內外傷辨惑論》 一類方四物湯是個基礎方，後面的當歸補血湯，我想提一些問題。當歸補血湯它是一個代表方，那就是代表一種學術思想，我們臨床上現在單用這兩個藥的確很少，它重點是個代表方。
治療血虛發熱，精確的講是血虛陽浮發熱，血虛之後，血不載氣，陽氣浮越於表，這種發熱，首先，
問題
- 血虛為什麼會發熱？
- 血虛為什麼重用黃耆？
- 補氣何以用黃耆而不用人參？
[完/41:18]
法界無上正等正覺智慧 |
無一法可修 |
無一法可得 |
無一法可言 |
法界之音 一切有為法 如夢幻泡影 如霧亦如電 應做如是觀