診斷學 第 33 講 筆記

  

 

望舌

4 絳舌

絳舌就比紅舌的顏色更紅一些，更深一些了。深紅色，絳色。（圖：這個顏色比那個紅色更紅了，絳舌。）>絳舌就是比紅舌更深了，帶深紅色，甚至帶有暗紅色，顏色更深了。顏色沒有那麼鮮豔了。紅舌鮮豔一些，絳舌顏色更老了一些、更深了一些。甚至是帶暗紅色。（圖：這個顏色就暗了吧！不像前面那個紅舌那麼鮮豔。）暗色，就是說它有缺氧的表現。裡面不但是紅，並且顏色變深了，變成紫暗色了。

什麼問題？和紅舌的性質是一樣的。它也是主熱盛、陰虛。這和前面是一樣的。前面的是熱盛陰虛，這一個也是熱盛陰虛。只是到了絳色，比前面的熱更嚴重一些，或者熱勢更盛了一些。有血液運行不暢了。出現了這種情況。所以顏色越紅，越深，熱就越盛。由紅舌發展成為絳舌，我們辨證的時候，衛氣營血辨證，認為是衛分證，氣分證，已經到了營分證、血分證了。深了一些。或者是陰液不足了，這是舌體的絡脈運行不暢了。有這樣的表現，這是絳舌的主病。

舌絳裡面又注意看，又結合有沒有舌苔？

•舌絳而有苔的，就是剛才講到的熱入營血。臟腑內熱熾盛的一種表現。（圖：有苔，上面還是有舌苔，這個絳不太明顯，顏色還不是很深。這邊上是暗紅色吧。）絳舌，暗紅色，舌苔。有苔，熱入營血的一種表現。

•舌絳而無苔，或者少苔，無苔，或者有裂紋，那就是陰虛火旺。它主兩個，一個是裡熱熾盛，一個是陰虛火旺。怎麼判斷它是陰虛火旺，還是裡熱熾盛呢？一個從舌體的大小來看，裡熱熾盛，陰液虧虛不是很嚴重的時候，舌體相對大一些。那麼陰液虧虛，陰虛火旺，陰液虧少得嚴重，所以舌體會小一些。同時舌體乾燥，有裂紋。舌體無苔這樣的表現。（圖：沒有什麼舌苔。這個病人舌苔很少，舌絳。但是也還有津液一樣的，反光。這是照的，照起來反光了。）什麼陰虛火旺可以出現舌質絳。裡熱熾盛也可以出現舌質絳。裡熱熾盛可以出現舌赤，舌赤和舌絳，實際上它的性質是一樣的。只是絳比紅舌、赤舌更嚴重一些。

5 紫舌

顏色更紫了，暗了，紫舌，暗舌。（圖：這就是個紫暗舌，顏色很暗，顏色發紫了，舌質發紫了。）紫暗舌，它可以出現全舌的紫暗，整個舌質都變成紫色。剛才那個病人的舌質，就是整個都變成紫暗色。同時，根據它的紫暗的程度，也有比較淺一點和比較深一點的不同。有淡紫色，這個顏色暗吧？紫色。還不是很深，但是顯了紫暗色，這邊上就明顯，特別明顯一些。這個地方紫暗得甚至顯了一條紫暗色。

淡紫舌，這是紫舌紅而泛現紫色。紫紅色，剛才是淡紫，不很紅。有的舌質顏色很紅，又現紫。紫色和紅色，實際上和那個絳舌，就差不多了。絳到了極點，絳的時候它也偏紫。那麼現在紫紅，也是顏色紅得裡面透紫色。就是紫紅舌。

還有一種舌絳而泛現紫色，舌絳，就是絳紫舌。我們我們講絳舌的時候也講到過，你就是絳紫舌。舌質絳。

這幾個淡紫、紫紅、絳紫，都有紫存在。不同的是這一個顏色不太紅，這一個顏色紅了，這一個顏色帶絳了。是絳色和紫色在一起。根據顏色的程度，有這樣的區別。

這是整個舌質都出現這個樣子。前面講的整個舌質都出現了。除了整個舌質以外，也可以出現某一個局部出現青紫色。並不是整個舌質出現青紫色，而是哪一個地方。比如說這個舌質就是這一條舌邊上，有一條暗色。這些地方並不顯得色紫。舌尖並不紫，這一邊可能也有暗色。因此這個病人是舌邊青紫。舌邊青紫，就是斑點舌，有斑有點。或者條，紫條舌，呈條紋狀。紫舌，整個紫舌說明什麼問題呢？血行不暢。血液運行不暢的一種表現。

如果是淡白而現紫色，由淡白舌，或者紅絳舌發展而成。淡紫，顏色本身淡而發紫。和紅絳而發紫，它的病機不一樣。一種是寒盛，陽虛，氣血運行不暢出現的淡紫舌，舌苔白，舌質雖然顏色紫了，但是舌苔是白的，舌質並不紅。那是屬於缺氧。陽氣不足。氣血不能推動氣血運行。所以現哪一種，陽虛寒盛，血液運行不暢。都是血行不暢。這是什麼原因導致的呢？陽虛寒盛，陽氣不能夠推動血液運行。

第二種情況是熱毒深入營血。陰虛而導致氣血不暢。深入到營血之後，血液濃縮了，陰液虧虛了，熱毒熾盛了，氣血壅聚了，這個時候，它的顏色一定是紫紅、紫絳。一定是舌質上面津液不多。一個是潤澤、一個是乾燥，一個是紅或絳。一個是淡、青。一個是舌苔白，這個舌苔的話，如果有舌苔，那恐怕是苔黃、苔焦、苔黑這種表現。血行不暢，為什麼會血行不暢？寒凝可以導致血瘀，熱盛也可以導致血瘀，下面這個紫絳，紫紅、絳紫，屬於血熱，熱盛導致的。淡紫屬於陽虛寒凝所導致的。

這種病可以有很多的情況，多臟可以出現，肺的病，心的病，肝的病都可以出現。血行不暢。肺氣虛，肺氣不宣，長期缺氧，呼吸困難，當然可以出現舌質紫絳。溫熱病，火熱熾盛，也可以出現舌質發絳，舌絳。心的病，肝氣鬱結，肝血瘀阻，都可以出現。從病來說，臟腑來說，可以出現多個臟腑。外傷也可以出現。受傷以後，局部傷可以在舌質上反映出來；全身的傷有時候在舌質上，也可以反映出來。舌質上面局部出現了斑點、出血。所以這種舌紫暗總的原則上血行不暢。也就是說有血瘀，但是我們叫法殺死你，我的建議，有注意，過去這種情況叫做瘀斑瘀點，把這個症狀稱為瘀斑瘀點，我的認為還是叫做青紫舌的斑點。或者舌質紫暗，舌質淡紫。瘀，為什麼？一講到瘀就是一個診斷性的結論，氣滯血瘀。那是我醫生診斷是血瘀，作為這個症狀來說，你不能說它是瘀斑瘀點。它本身就是斑和點。你跟它要加上一個瘀，所以建議不要加瘀。結論是氣滯血瘀。瘀血，那是對的。但是作為症狀，體徵來說，我建議他不叫瘀斑瘀點，就是斑點，青紫色的斑點。或者舌質紫暗、舌質紫絳這樣的體徵。

第五個還可以見於什麼情況下呢？整個舌體又腫大，又變青紫，也可以見於食物藥物中毒。青紫舌它出現的情況，好多情況可以導致，舌質青紫，可以導致的原因比較多。全舌的青紫色全身的氣滯血瘀，局部的青紫、局部的斑點，也可能是局部的血絡受損。某一個部分受損。這些，具體的是哪一些原因導致的，恐怕要結合全身情況，結合病史來辨證。我們要求學生掌握的是，血行不暢這一個原則。凡是紫舌，是血行不暢。紫舌是屬於寒還是屬於熱，要結合它的顏色，淡青而紫，還是紅絳而紫？舌體是乾燥還是濕潤，這種情況來加以辨別。如果這個顏色又不深又不淡，又不乾燥，又不濕潤，沒有特殊的表現，就是舌質淡紫，那可能就是全身、局部的血液，運行不暢。它就不偏寒不偏熱。就是說有偏寒的，有偏熱的，也有沒有明顯的偏寒偏熱，就是一般的氣滯血瘀的。都有可能，出現舌質紫。藥物中毒，食物中毒，也可以出現。

如果舌質是由淡白而變成淡紫的，原來是一個淡白舌，淡白舌不但是白，並且慢慢變成紫了。那多半獸寒濕，寒盛。淡白色氣血不足，我們講淡白舌也可以見於陽虛。講淡白舌的時候也講過。主要是氣血不足。但是也可以見於陽虛。如果由淡白變成淡紫了，那肯定是寒、濕、陽虛了。陽虛的症狀就可能明顯了。由於陽虛以後不能夠推動血液運行，因此出現了由白而到了紫了。如果原來是由舌質紅，或者舌質絳，又紅又絳的舌質，變成了紫舌，紫紅舌，絳紫舌，並且舌體是乾燥的。那麼肯定是熱邪進一步發展，熱邪進一步發展，深入到營血。津液不足，血行障礙，所以要結合從動態上來看，原來是由白色變成的，原來還是由紅舌，現在變成了紫舌。看看舌體是乾燥的還是濕潤的。從全身結合是發熱還是怕冷，這些情況了進行辨別。

二 舌形的改變

1 老和嫩

舌的形狀發生改變。舌形的改變就有大小、老嫩、胖瘦等等的不同。一個是老和嫩，老舌和嫩舌，有的舌質顯得比較蒼老，這個蒼老，舌質蒼老怎麼說？怎麼知道它蒼老？這都要靠自己去體會，去認識。我們說人蒼老，顯得老，有的人顯得嫩，到了六十歲，我怎麼看你還是四十多歲。有的說你一二十年，我看你都沒有一點變化。好像沒有老，實際上老了。但是他覺得好像不老。也有的人年齡並不大，一個五十歲的人，另外一個人看到他，“你還不到七十歲吧？”他看他有七十歲了，有六十多歲了。那麼這個老嫩體會比較。怎麼去看老嫩，反正一看，這個人顯得老不老？是從什麼地方看呢？我們一般來說是從紋理的粗糙，有沒有皺紋？堅斂還是柔軟這樣來判斷。主要是這些判斷。還加上顏色，鮮豔還是比較暗，暗一點，這是個綜合性的判斷，舌質老和嫩是一個綜合性的判斷，就像我們看人，到底是人老，你是看他的顏色，什麼顏色就是老，什麼顏色就是嫩？看他的皺紋，額頭上有多少條皺紋減少老？多少條皺紋就是嫩？沒有絕對的概念。相對一比較，就看得出來老和嫩。

我們看一個蒼老舌。（圖：這個舌質，舌體並不大，但是看上去顯得蒼老。這還不是典型的蒼老。）多半見於實證，老是見於實證。嫩，紋理細膩，浮盤嬌嫩，舌質淺淡，舌的顏色淺淡，和豆腐腦一樣的，豆腐一樣的。顯得很嫩，很潤滑，嬌嫩。當然一般來說，顯得胖一點，水分多一點，它才嫩得起來。所以那就是嬌嫩舌。（圖：這個一比較起來，舌體要顯得大一點。一看上去就不是那麼老，相對來說，它就顯得嫩一些。）兩個舌質拿出來一對比就可以看出，老和嫩的區別。嫩舌多半是見於虛證，什麼虛？氣虛、血虛、陽虛、脾胃虛都可以出現。這是老舌和嫩舌相對，對比來看，一個是主實證，一個主虛證。一個是蒼老，一個叫做嬌嫩舌。舌體嬌嫩。如果這樣的話，我們要寫病歷，要描述，寫醫案就要這樣寫。

它的機理，為什麼會老？為什麼會嫩？那就和它的氣血運行有密切的關係。邪氣的充盛，對組織一種損傷，所以出現蒼老；水液的停聚，裡面它可能就出現舌體嫩一些。具體的機制，教材上也有，你們自己看，不是要重點掌握它。要重點掌握的是你能不能看得出來，這個舌體是蒼老還是嬌嫩？蒼老的舌質反映什麼問題？嬌嫩的舌質反映什麼問題？至於它的機理，我們總是從陰陽氣血這些道理，來進行解釋。

2 胖和瘦

舌質胖大還是瘦小？胖大，舌質大，甚至滿口。為什麼會胖大一些？可以說氣血壅聚，也可能是痰飲水濕。痰飲濕邪停留，這是最常見的。舌質胖大。（圖：這個舌質，顯得胖大吧？舌邊有齒印，舌質的顏色淡，這應該是舌質淡、嫩、胖。還應該加一個"潤"，潤滑，有津液。）舌淡、嫩、胖、潤滑這樣一種舌象。這種舌象反映有水濕痰飲內停，有水分了，太多了。舌大滿口，舌邊有齒印。這是胖大舌。

還有一種，舌大滿口，舌鮮紅，甚至青紫，舌子伸出來以後縮回去都很困難。那就是腫脹。腫脹也是胖的一個大的範圍。腫脹，就跟我們說，胖子和水腫的人，概念不完全一樣，但是胖和水腫它的表現，可能有些是相似的。（圖：那麼這種腫脹舌，滿滿的一口，顯得大吧？比前面那個就顯得更大一些。並且舌質的顏色是偏紅。舌體滿口，腫大。這不是他故意變成那個樣子。因為它的舌尖也全部在這裡，並不是我故意的伸這麼大。）滿口，整個口都是。舌質腫大了，多半是熱毒上燔，剛才講，舌質也是紅的。舌苔，黃的，淡黃色，不太黃得厲害，呈淡黃色。熱毒上燔。這是講的腫大，胖大，腫脹。這是一類。

另外一類是舌體小了，變小了。舌體瘦薄，舌體瘦小的話，（圖：這個舌體小吧？前面只有這麼一點大。這個地方雖然伸出來這麼大，前面很小了，舌苔也少。顏色不紅，偏淡。）因此這是什麼問題？氣血兩虛。如果舌質紅一些呢？舌瘦而紅，舌紅、小、瘦，那就屬於陰虛火旺。這是不紅的，多半是氣血虧虛。如果舌瘦小，瘦薄而紅的，可能是陰虛火旺。

這個機理也容易掌握。為什麼胖大？痰熱，火毒，濕熱，水濕內停。可以使它胖大。為什麼小了？氣血不足，陰虛火旺，津液不足，可以導致。所以這個原因，我們也不詳細的一個一個講。機制不詳細講。

3 點、刺

舌苔變化的點、刺。上面有點，甚至像刺一樣的生出來了。（圖：這個點，你看，好明顯，這個菌狀乳頭，一點點的，點、刺舌。有的地方像刺一樣的。舌質很紅，舌質整個紅。很多的菌狀乳頭增生。紅色的點刺舌。）點、刺舌說明什麼問題？分為紅星舌，紅點舌。根據它的顏色分為紫紅、深紅、紅絳。原來的點刺舌，原來這個點，六版教材好像都還是這樣提的，有白點，有紅點，有白星舌，紅星舌。白點，白的點的星。大家後來討論，點刺是一種熱毒，熱邪熾盛。應該不是白點。臨床上似乎也沒有看到過白色的點刺。看到的都是紅色的點刺。白色的點刺那就是舌質上面好像有很多星星一樣的。天上星星亮晶晶。白色的，沒有看到過。看到的都是紅色的。因此，後來我們新的教材裡面就只有紅星舌，紅點舌。沒有白星舌，白點舌。沒有提這個問題。

刺，這是點，一點一點的，如果像刺一樣的生出來，甚至摸上去，撫摸的時候，捫的時候，感到有一點刮手。那就是刺了，芒刺了。像樹上面長了刺一樣的。顏色多半是深紅色和青紫色。甚至變黑色，舌苔焦黑，像這樣的。（圖：這真像是樹上長了一顆顆的刺一樣的。摸上去會不會摸得到，有一點，這個周圍小血管擴張，就像一個分了幾個叉一樣的。刺，顏色紅，深紅色。這就是點刺舌，芒刺舌。紅點舌，紅星舌，芒刺舌。）

點和刺可以同時存在，實際上前面看到的那個是既有點，又有刺。所以把點、刺可以合在一起。點刺的部位多見於舌尖部。我們開始看到的那個，而不僅僅是舌尖部。整個舌體，舌邊都有。最常見的是舌尖。點刺是什麼問題？熱極，血分有熱，熱到了極點，或者是血分有熱，熱得越嚴重，點刺越明顯，越多，越大。熱越嚴重，點刺就越大，越多，顏色越深。這就是點刺，它和熱呈正比的。是一種熱極、熱毒的表現。再結合它的顏色，總的可以有氣滯血瘀等等，總的說是一個菌狀乳頭增生所導致的。舌紅而起芒刺，還只是氣分的熱盛。如果是陰虛火旺，也可以導致起芒刺。那舌體會小一些。熱入營血，營血的熱毒熾盛，那麼點刺顏色，舌質的顏色就會更深一些，絳，偏紫。這都是根據舌質的顏色來判斷。是血分還是氣分。哪一個熱更嚴重。那就結合舌質的顏色，芒刺、點刺的多少，大小來進行區別。這是一般的區別方法。

4 裂紋舌

有沒有裂紋？舌質上有沒有裂紋？裂紋舌我們前面已經看過一個，這又是一個裂紋舌。前面看那個枯白舌的時候，它實際上有很多裂紋。這個也是裂紋舌。像好多的田地裡沒有水，乾了以後，開裂了，它的顏色還可以，不現淡白，也不現紅。顏色可以，但是有很多裂紋。裂紋舌就是講的舌面出現了很多的裂紋、裂溝。深淺多少不一。舌裂，溝裡面，沒有舌苔覆蓋，如果有舌苔覆蓋的，那可能還是生理現象，生下來可能就有的。

它的裂紋可以有各種各樣的形狀。“人”字形。“爻”字形，彎彎曲曲，和刀割的、剪刀剪碎了的一樣。都可以，很多形狀。我們已經看到這兩個，都是裂紋很典型，很多形狀可以出現。有的裂紋看上去很怕，好像是刀子劃了，劃得稀爛了。

裂紋舌原因比較複雜，前面講的芒刺舌就是熱盛，或者是還兼有陰虛，那麼裂紋舌既可以因為熱盛，也可以因為陽虛，也可以因為氣血不足，還可以因為脾虛。好多種原因都可以導致裂紋。它的原因比較複雜。可以見於多種情況。至於怎麼辨證？那就結合全身的情況。

•舌紅絳而有裂紋，很紅，剛才這個，你看，是紅絳舌吧，很深的裂紋。這顯然是一種熱盛傷津的表現。所以它是熱盛傷津，舌體失掉了濡潤，舌乳頭萎縮了，這是紅絳而兼有的。

•淡白而有裂紋，顏色很淡。但是有裂紋。按道理說，顏色淡不應該出現裂紋，但是顏色淡而出現了裂紋，多半是，你看，起先講的那個枯白舌，顏色很淡。這個地方甚至像剪掉了一塊很多的裂紋。這個裂紋，溝裡面沒有舌苔分佈。這是“血虛”的問題。血少了，不能夠營養舌體，所以舌質自然開裂了。

•舌淡而胖嫩，舌子大，舌子大應該說不會有裂紋，邊上有齒痕，又出現了裂紋，那是脾虛濕困的表現，脾虛有濕。（這個病人應該是舌質胖大還是不明顯，邊上有點齒痕。這多半獸脾虛，濕困不太明顯。如果舌質還胖大一點，那可能有濕困。）為什麼脾虛會，可能營養不良，氣血生化無源，所以舌體失掉濡養，因此可以出現，和那個血虛的，有裂紋差不多。它的原理是差不多的。

•先天性的舌裂。先天，生下來就有，並不是生病以後出現的。這種裂紋也可以是這種情況。請大家注意，先天性的，生下來就有，它的特點是，那個有裂紋的地方，溝裡面仍然有舌苔分佈。裂紋裡面有舌苔分佈。這是先天性的。還請大家注意一個，這個裂紋，不一定是現在生的病，原來得過很嚴重的病，舌體裂紋了，那個病已經好了，甚至好了十年、八年，二十年了，但是舌體一種沒有恢復過來。一種有裂紋，有這種情況。你不要一看，哎呀，你病情很嚴重了，舌體有裂紋了。氣血不足，陰虛火旺什麼的。他是原來十多年，二十年前生病形成的。並不是現在有病。要注意這種情況。看到過，有這種情況。一看，好像這個舌質很嚴重，他並沒有很典型的病，一問，他原來得過嚴重的病。

5 齒痕舌

舌質上面有齒痕。很常見。舌邊上有齒印，很常見，是很典型的。一個個牙齒印。舌苔中間變黑了。舌的顏色還可以，並不顯得紅。也不顯得淡白。但是舌體顯得大一些。舌體稍微顯得大一些。邊上的齒印很明顯，這就是齒痕舌。

齒痕舌多半是脾虛，水濕內盛，按道理，這種舌體一般來說是要大一些。它的舌質一般來說比較嬌嫩一些。胖嫩色，經常是舌體胖大。或者舌體胖嫩，邊有齒痕，經常是八個字連在一起。舌體淡胖，邊有齒痕。經常的，所以多半是脾虛，水濕內盛，由於痰濕，水濕停留在人體裡面，整個人體會胖大，會發酵，像個饅頭一樣，那麼舌質它也會有水分停聚。也會胖大，一胖大以後，舌體長期在口腔裡面受到牙齒的擠壓，就出現了齒痕。因此多半是舌體大，胖，嫩，顏色偏淡，這是最常見的情況，這個舌體胖大，邊上有齒痕，顏色，舌淡，嫩，潤滑，有這樣的特點，這樣的表現。舌苔少，薄，薄白苔。多半是寒濕內盛，陽虛水濕內停，這是最常見的原因，脾虛，濕困，水濕內停，最常見的原因。

舌淡紅而舌邊有齒痕，那就是單純的脾虛，或者氣虛。舌淡紅，顏色還可以。邊上有明顯的一個個的齒痕，齒印。脾虛，顏色並不淡。所以它不是陽虛，還只到了氣虛，脾虛。

舌紅腫，腫大了以後，一般來說水腫，痰濕內停，可以出現齒痕，很常見。但是舌質很大，紅。那就不是陽虛，水濕內停了，你看，這個舌質紅一些，紅，舌體腫倒是不腫，邊上，還是舌體邊緣比較薄，但是顏色，舌質紅，邊上有齒痕。那是什麼問題？多半是濕熱，痰熱。反正除了熱以外，還有一個痰夾在裡面，所以它就顯得紅一些，由於有痰，有濕，或者有水，所以舌體腫大，舌淡紅嫩，舌體不大而有齒痕。舌是淡紅色，正常的吧！ 舌體也不大，但是邊上有點齒印，可能是先天性的齒痕舌。也可能是病情比較輕。也可能是因為舌體太嫩了。小孩子，舌體很嫩，稍微受到一點擠壓就出現了。我們講這是一個正常舌，但這正常舌邊上就顯得有齒痕。有一些薄嫩，也可能就是這個舌質很嬌嫩。沒有經過風吹雨打，沒有經過鍛煉，很嫩。沒有經過那個的，因此，從這個舌質的顏色上面看，舌體上面看，看不出明顯的有什麼問題。但是邊上有點齒印。它也可能是先天性的。也可能是因為這個舌體太嫩了，可能出現這種情況。當然也有可能有點脾虛，氣血不足。反正病情不會太重。

【完/38：33】