方劑學 34講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

 

 

龍膽瀉肝湯

為清肝經實火的代表方，常用方。

上次課討論了龍膽瀉肝湯的證候分析，病機歸納，

臨床應用─辨證要點

脅痛，口苦，尿赤，舌紅苔黃，脈弦數有力。

辨證要點，寫法有些教材都不一樣，應該說可以概括，實火上炎和濕熱下注兩個方面。但由於是兩個方面，往往把這個使用基本的依據，放在肝經有熱上，所以脅痛、口苦、尿赤、舌紅、苔黃、脈弦數有力。一般是基本的肝膽有熱的表現。至於它具體運用可以側重在實火上炎；那包括，如果肝膽實火上炎引起陽亢，像高血壓一類的，這個方也可以用。當然這要其他的方面，體質還是壯實為使用的根據。五官科方面的，這個方，在實火上炎引起的，剛才說耳朵方面的，有些包括鼻淵方面的。像四川成都中醫學院，原來有一個成藥鼻淵舒，基本就是龍膽瀉肝湯。也是五官科常用的。龍膽瀉肝湯在眼科，肝開竅於目，眼科實熱證候有時也可以用。所以作用在實火上炎的方面很多。

濕熱下注剛才提到了，涉及到婦科，泌尿科，也很多病種。所以龍膽瀉肝湯是清瀉肝膽實火，清利下焦濕熱的代表方、常用方。

運用─加減變化

•頭痛頭暈：加鉤藤、菊花、夏枯草(清肝)

•出血：生地重用，加針對性止血藥(血證宜從肝治)

•目赤腫痛：加菊花、蟬蛻、木賊。

•濕盛熱輕：去黃芩、生地，加滑石、苡仁

•__生瘡，陰囊腫痛，便毒__：去柴胡，加連翹、黃連、大黃

根據不同的部位，不同的病種，相對的辨病也要加一些藥 ，或者病機有所變化要有加減、加味。這是舉一些例子。

左金丸 《丹溪心法》

左金丸是清肝經之熱，清肝瀉火的。我們定為二類方。

主治與病機分析

•肝鬱化火 → 脅痛，口苦，舌紅，苔黃，脈弦數

•肝火犯胃 → 嘈雜吞酸，嘔吐。

既要把握肝鬱化火，肝胃不和的基本病機，同時通過這個方的學習，了解黃連、吳茱萸配伍使用的一些規律。因為黃連、吳茱萸相配這種方法，已經超出了左金丸使用範圍。很多時候這兩個從炮製方面，已經成為中醫常用的一種配伍組合。

病機，肝火犯胃也是一種肝胃不和的反應。偏熱證，犯胃，偏於肝胃之氣上逆，所以從表現來看，由兩部份構成。

肝鬱化火可以有情志鬱結，這個在臨床上多一點，可以有外邪入裡化熱導致的，從[臨床看到左金丸證來講，肝鬱化熱化火，造成脅痛、口苦為特徵，跟龍膽瀉肝湯比的話，龍膽瀉肝湯肝鬱化火，以循經上炎為主要特點，左金丸肝鬱化火，以肝火犯胃為主要特點，肝胃同病為主要特點。所以在有胃氣上逆，肝胃不和的表現，特別是吞酸。肝胃不和以後，不管寒證熱證造成的，往往都會有吞酸的特點。古人說，木鬱曲直，曲直作酸。這個因為是肝火犯胃，偏熱證，既有嘈雜，有吞酸，同時往往有胃腑的熱像。提到肝胃不和，多以胃氣上逆的嘔吐常見。相對我們提到肝脾不和，那都是以脾不升清，泄瀉、腹痛這為特點。左金丸證，它是有一組肝鬱化火，脅痛口苦，和肝火犯胃，嘈雜吞酸，胃氣上逆嘔吐為主要表現。

由於是肝火引起，舌紅，苔黃，脈弦數，是常見的舌脈佐證。

治法

清瀉肝火，(和胃)降逆止嘔。

方解

  藥味 作用

君 黃連 清心火

清胃熱

臣(佐使) 吳茱萸 疏肝

降逆

這個方由兩味藥構成。方義分析彼此的關係是重點。黃連擅長於清胃熱，能夠清心火。這裡使用也可以照顧到肝鬱化火，引起心火。但主要在這裡有清胃熱作用。有肝火要清肝，黃連，吳茱萸同用，吳茱萸有引黃連入肝經的作用。大劑量黃連和小劑量吳茱萸相配，吳萸飲黃連入肝經清肝火，所以既清胃，又清肝。

吳茱萸在方裡，既看成是臣藥，也可以看成是佐使藥。因為從和胃降逆來講，黃連沒這個作用。針對肝胃不和，它起到加強對這個病機的治療，仲要這個兼證，胃氣上逆，起主要治療作用。吳茱萸辛溫，單用黃連過分苦寒，它使它涼而不瘀。又可以看作一個佐藥，佐制藥。它能引領黃連入肝經，又像使藥。再加上吳茱萸能疏肝，所以吳茱萸配在這個方裡，和黃連關係，吳茱萸體現了多方面的作用。既能疏肝，這個肝經有熱化火，用苦寒黃連容易涼而使肝氣機鬱滯，肝臟喜條達惡抑鬱，所以它帶有疏肝特點。同時可以制約黃連過於苦寒，它可以和胃降逆，又可以引經，引領黃連入肝經，所以歷來對吳茱萸分析，大概有這幾個方面。它直接治療作用是降逆止嘔，所以在用量方面，為了保證這個方它是以清肝火為主，所以吳茱萸和黃連的比例是1比6。黃連量大。現在我們作為基礎課學習，1比6可以使同學們了解，相差比較懸殊這個意義。保證整方是清肝火為主。實際運用當中，這是靈活的。當然用左金丸針對肝火犯胃，黃連量絕對要比吳茱萸多得多。

左金丸、龍膽瀉肝湯比較

左金丸也有肝火，龍膽瀉肝湯的主治的肝火上炎也是肝火，這兩個都是清肝的常用方。相同點都有肝火為患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以區別點呢，龍膽瀉肝湯可以用於濕熱下注，也清利濕熱的作用，左金丸呢，它不挾濕，本身左金丸證，但能和胃，又是它的特點，是肝胃同治的。這兩個方不同。所以左金丸味什麼不用龍膽草，胃氣上逆，胃氣受損傷了，不能用龍膽草苦寒，容易傷胃之品。

從功效特點，輕肝火力量，龍膽瀉肝湯很強，它是涼肝猛降，又能清利濕熱，左金丸清肝比較平和。清瀉肝火比較平和，兼有和胃降逆作用。所以是歷來治療吞酸、口苦這一類，是個基礎方，基礎結構。後來這兩個藥(黃連、吳茱萸)成為一個基本的配伍結構。一遇到有冒酸這兩個藥也可以相配。偏於虛寒型的，胃寒引起這類也可以用。胃寒引起作酸，人們也用吳茱萸、黃連，可以把用量倒過來，把它稱作反左金丸。仍然是一種肝胃不和，偏寒證。可以嘔吐，吞酸。還是肝胃同治，這個是靈活運用了。

左金丸這裡面的吳茱萸過去我講過，吳茱萸運用當中要注意幾個方面。

•用吳茱萸，哪怕是在，後面我們講到吳茱萸湯，習慣上用了吳茱萸要用點黃連，小量加一點。能夠使吳茱萸的副作用，眩暈、胸悶、惡心這類，可以得到一個控制。控制副作用、不良反應。

•有吳茱萸的方裡，應該服藥要溫服，甚至於冷服，能夠減輕副作用。吃了吳茱萸以後，應該是休息一下，平躺一下。一、二十分鐘，一些反應才過去，反而藥效發揮。因為吳茱萸本身治療作用，是氣機上逆，肝胃不和的，胸悶，惡心，頭眩。

這是運用注意。所以後來用黃連都用吳茱萸炒了。

葦莖湯《備急千金要方》

葦莖湯主治肺癰。實際上也反應了很多組合當中，配伍組合的一些基本結構。葦莖湯原來是治療一種風熱疫毒侵犯肺臟，導致了肺臟氣機壅滯，宣降失常，宣降失常以後津液凝聚不佈，聚而為痰，而這風熱疫毒還會搏結氣血，造成氣滯血瘀，加上津液凝聚，痰瘀結合，咳吐膿血，或者咳痰黃稠，所以這個肺癰證，外邪是風熱疫毒，侵犯到肺臟，引起宣降失常，熱邪搏結氣血，津液有凝聚不佈，痰瘀結合，這樣造成咳吐膿血，腥臭膿痰。教材上這個字校對實沒校好，寫錯了。不是單純膿血，有的就咳吐，黃稠濃痰，可以伴有膿血。由於這種瘀血阻滯，痰瘀互結阻滯，造成可以有胸痛。

從舌像來看，舌紅，苔黃膩，脈滑數。內有痰、瘀，這種佐證，所以從肺癰形成，原書主治和後世一般認為風熱犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互結，形成咳吐腥臭膿痰，或者咳吐痰兼膿血。現在葦莖湯，基本組合也不一定是風熱犯肺，咳吐膿痰，黃痰有些都可以用葦莖湯，一些基本結構。這是使用當中的一些變化。

功用

清肺化痰

清化痰熱，它偏於痰熱的方面，而且痰瘀互結成膿，它除了化痰，又要活血化瘀來排膿，所以實際上祛痰、化瘀、利濕，幾方面結合。這種膿痰，都有痰，痰濕和瘀血結合而成，祛痰、活血、利濕。

這個小方子，剛才我們提到，也作為一種基本結構，配在那些咳吐黃稠膿痰的各類病證治療當中，可以作為一個組合。

方義

葦莖是君藥，它能清肺熱，而且有利肺氣的作用。過去解釋，說它葦莖中空，能夠通氣。實際上在葦莖本身，清肺熱示它的主要作用。也有排膿作用。現在一般不用葦莖，很多用蘆根，那主要是清肺熱，生津了。

冬瓜子和苡仁，這兩味藥是利濕，利濕排膿常用，冬瓜子能利水，能夠排膿，這在大黃牡丹湯裡曾經提到過，苡仁也適滲濕利水，而且也有排膿作用，膿本身是痰瘀的結合。

桃仁是活血化瘀的，也是作為一種排膿的，通過化瘀排膿，同時化瘀之後也可以止痛。

葦莖湯反應了一些痰瘀結合，形成膿血的治療的一些基本結構。

臨床運用

辨證要點

胸痛咳嗽、吐腥臭黃痰，或者膿血，苔黃膩，脈數。

由於有痰濕，屬於熱證，所以苔黃膩，脈數，這也常見。如果這類肺癰時間長，過去有的書上還強調瘀血阻滯，新血不生，可以有肌膚甲錯等等情況。

隨證加減

考慮膿未成，膿已成，依照咳嗽的狀況，相應加減清熱解毒，或者化痰散結這類藥物。如果肺癰痰瘀阻滯，肺氣宣降失常，加重了痰多，氣急，還可以用瀉肺。咳嗽時間長，既有膿血，又可以有肺燥，所以往往結合化痰止咳潤燥的，枇杷葉，瓜蔞這一類。

 

 

瀉白散《小兒藥證直訣》

證候分析

肺中伏火，肺熱喘咳證

肺中伏熱

漸傷陰分 伏熱鬱結 氣喘咳嗽

肺失清肅

肺熱外蒸皮毛 皮膚蒸熱，日晡尤盛

肺熱傷陰 舌紅苔黃，脈細數

前面第一個是導赤散清心。第二個龍膽瀉肝湯，第三個左金丸瀉肝，葦莖湯它是清肺。清肺逐瘀排膿，瀉白散也是清肺。但瀉白散這類清肺熱，又是一個類型。它也是出在《小兒藥證直訣》。出在《小兒藥證直訣》，就要考慮到小兒的特點。如果不理解小兒易虛易實，易寒易熱，臟腑嬌嫩，元氣未充這種特點，往往單讀這個方，比較難理解它的主治。原書說這個方，瀉白散治療肺中伏火，我們後世歸納它，總的屬於肺熱咳喘的範圍。不同的書對咳喘，有的強調喘，有的強調咳，臨床用的時候看起來以咳為主。所以五版教材裡提到的肺熱咳嗽，甚則氣急欲喘。嚴重的氣急則像喘一樣。那主要是咳。

因為我們治療肺熱咳喘的方子，前面還有個麻杏石甘湯，這也是。這瀉白散原則上講，也是治肺熱咳喘，但兩個方差別非常大的。我們先分析這個方，肺中伏火，這肺中伏火從《小兒藥證直訣》錢乙所提來講，它帶有伏火，帶有體質因素。小孩子至陽之體，容易熱化。有時候內中積熱，熏蒸華蓋，容易導致內熱發生。這種熱，不是外來之熱，麻杏石甘湯的熱哪來呀？不管傷寒由太陽到陽明，或這溫並從衛分到氣分，都是由外邪入裡化熱的。這個講伏火，是內生，內生由至陰至陽之體，或者有的人說純陽之體，是體質因素。或者還有平時小孩子，調攝飲食方面失宜所產生的內熱，熏蒸華蓋。可以產生這種伏火、伏熱。伏熱鬱結在肺，肺失清肅，可以氣喘咳嗽，由肺熱、肺和皮毛相表裡，肺熱外發，熏蒸皮毛，出現皮膚蒸熱，日晡尤盛。

主治

這個在學習瀉白散主治的時候，往往很難理解，而在臨床上針對具體病人，有的時候更不好理解，原書講，什麼叫皮膚蒸熱呢？“輕取即得，重按則無”。古人有時形容這種主治證候，他為了比較，把它說得差別很大。臨床你很少摸到一個輕取皮毛上發熱，重取，按一下一點熱沒有了。重按則無。這說得很絕對，重按沒有熱了。實際上這個形容，很多在臨床體會是怎麼樣呢？用來區分邪入裡所化的熱。這種像氣分之熱，一摸上去熱的，按下去裡面透出熱來，會加重。他這個僅僅是按上去熱的，摸上去熱，按起來不是加重，不明顯的一種加重，還是差不多。你摸上去這種蒸熱也比較淺。所以肺熱實際上不重。你不能把它絕對想成輕取即得，重按則無，表面按上去，它熱，像裡按一下，不熱。這個在臨床實踐上就不好指導。很多同學有點疑問，實際上區別在哪呢？就是一個輕取以及重按的時候，差別不大。因為它整個熱，內中所謂叫伏火，就是伏熱，並不重。同時是一種內生之熱。

內生之熱，過去有些討論，這個熱是不是陰虛發熱呢？不是陰虛發熱，內生伏火，內在的體質因素造成積熱，內熱一定程度會要傷陰，所以出現舌紅苔黃，脈細數。有些也可以苔比較少，脈是細數的，反映出正氣，特別是陰津有所影響，不足了。所以對瀉白散主治裡面的肺有伏火，表現皮膚蒸熱，輕取即得，重按則無，這個要有正確的理解。

就像前面說抱導赤散，它陰虛不重，心經熱也不重，叫水有點虛，陰有點虛，火不實，火又不旺，照顧到小兒體質，瀉白散也有這個特點。小兒容易積熱，由於內生這種積熱，熱又不重，可以緩慢消耗一點陰液，這個證有這個特點。所以臨床表現上往往以咳嗽為主。過去像五版提到，“甚則氣急欲喘”，欲喘是想要喘，這個是瀉白散的主治。

麻杏石甘湯證和瀉白散的病機、證候比較

麻杏石甘湯證基本是實證，沒有傷正氣的，病邪是外來的，所以肺熱是較重的。咳喘是以喘為主的。所以治療當中只清肺熱，宣降肺氣，清熱力量很大。我們等一下方義分析看看，瀉白散清熱結合了一些養陰，清熱力量不強。因為這種肺中伏火，肺熱證，本身熱就不重。瀉白散證針對麻杏石甘湯證來講，肺中伏火，熱勢較輕。所以體現出皮膚蒸熱，按之不會很加重，透出熱來。日晡尤盛是由於內熱，內在產生的熱，所以到下午三五點的時候，它可以因外來陽氣之盛引起兩陽相合，熱證到這個時候發熱有所明顯，也只能說有所明顯。瀉白散證由於內熱，有一定傷陰，這是和麻杏石甘湯證又是不同的。

 麻杏石甘湯 瀉白散

病因 外邪入裡化熱

(可以兼表或不兼表) 內生之熱

(不是陰虛發熱，而是肺中伏火)

熱勢 熱咳都重

咳喘以喘為主 熱咳皆較輕

治法特點 清宣(清肺熱，宣降肺氣) 清潤(清熱結合養陰)

瀉白散內生之熱，如寒溫失調，飲食失調。體質因素造成肺中有伏熱，伏火。

方義分析

君 桑白皮 有滋潤的特點，既能降肺氣，止咳平喘，又能清肺熱而不燥

臣 地骨皮 養陰，既針對肺熱，又能補充肺熱傷津的正虛

佐? 粳米、甘草 培土生津來養肺

瀉白散清熱力量很平和，養陰力量也不大，針對小兒體質的特點，又有保護胃氣，培土生津的特點。這是清瀉肺熱，達到止咳平喘的作用。

配伍特點

清肺為主(桑皮)，清中有潤，瀉中有補，充分照顧正氣，充分照顧小兒特點。

既不是清透肺中實熱以治標(麻杏石甘湯)，也不是滋陰潤肺以治本(陰不足而陽亢)，而是以“瀉肺中伏火以消鬱熱”。主要體現了小兒至陰之體，要標本兼顧，肺中一有積熱，很容易傷陰，清瀉肺中伏熱，同時有一定的養陰。標本兼顧。從生理特點上，也和肺為嬌臟，不耐寒熱的升力特點有關。所以既使是肺熱證，從用藥配伍來看，可以體會程鐘靈所講的，這像止嗽散裡面講，用藥肺臟溫潤和平，不寒不熱。當然止嗽散這個方證，它是偏肺熱，既使清熱，也要照顧到正氣的情況，照顧它的用藥和平。

肺為嬌臟，不耐寒熱，用藥不宜偏頗。

運用

辨證要點

咳喘氣急，皮膚蒸熱，舌紅苔黃，脈細數。

咳嗽僅僅有點氣急，一般應該以咳為主，皮膚蒸熱，蒸熱指的是甚麼？熱並不重。舌紅苔黃，脈細數。是開始有一定的陰傷。

隨證加減

•肺經熱重：加黃芩、?(清熱，光靠桑皮不夠)

•燥熱咳嗽：加括蔞皮，川貝母(潤肺的，潤肺化痰止咳)

•陰虛潮熱：加銀柴胡，鱉甲(透虛熱，陰虛發熱反應有虛熱在肺，咳嗽，原方有地骨皮)

•傷津口渴：加天花粉、蘆根(生津止渴)

注意

瀉白散一般用於伏火不重的，正氣沒損傷。如果虛得嚴重，或者不是肺熱，當然不能用。一般是外邪入裡，造成肺熱咳喘，一般這個不用。

清胃散 《脾胃論》

主證分析

胃炎牙痛。

要了解胃火牙痛形成的原因。李東垣在《脾胃論》裡談到治胃火牙痛，怎麼產生的？他很有意思，形容了胃火牙痛產生的幾種情況。原書它用這治療什麼，有時候體現出原來產生這個方的意思。

1.體質壯實的人，應該陽氣比較旺盛，過食生冷之品，到宋、元這段時間，看來夏天吃冷飲的也多了，就像現在夏天吃冰糕之類生冷之品，鬱遏胃中陽氣，胃中陽氣鬱而化火上攻，循經上炎，化火上攻，而手足陽明經脈環繞上牙齦，下牙齦。胃中積熱化火上攻，生冷之品鬱遏陽氣化火上攻，導致了牙痛，與牙齦腫痛，牙宣出血等等。

2.過食煎炒、炙炮之品，如瓜子花生，炒的，炸的肉(如現在的烤鴨類)，他認為過食煎炒、炙炮之品，一定時間會形成胃中積熱，胃中積熱可以化火上攻。

3.李東垣特別提出，有錢人，王公貴族，過服溫補之品，有點像現在的吃藥膳，沒毛病你也多吃點，用點溫熱、溫補的藥物，逐漸造成體內陰陽失衡，也造成胃中積熱，因未吃下去直接是由胃承受了。胃中積熱到一定時候化火上攻。

牙痛，牙齒出血，腫。他用清胃散主治胃火牙痛，提出來三種情況，這三種情況都有現實意義。牙痛分為風火牙痛，胃火牙痛，腎火或者腎虛牙痛；風火、胃火、腎虛三大類。這個方就成為治療胃火牙痛的一張代表方。

清胃散的具體證候病機分析，和它的功效、方解，我們下次再討論。 [完/42:45]