方劑學 82 講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

 

 

下面我們看用量特點，中醫這個量，很多學員學習中醫，覺得很大的困難是量的問題。現代醫學有些醫生，認為中醫定性可以，定量不行。實際上中醫這個量，有它自己一定的優勢。要說起中醫這個量，我們說中醫學產生在綜合時代。綜合時代整體動態，它對量的處理有它很多特點。它其中可能人們經常不理解的東西，發掘出來，整理出來，還有閃光的東西。我認為中醫用了有三大特點。有的時候說三個基本原則。

1. 動量原理

動量原理，不管診斷上的量，或者方藥上用的量都是動態的。沒有靜態的。現代醫學，量，他是一個用藥，公斤體重，靜態的。是多少就多少。診斷上也是非常精確的。現在逐漸在實踐當中，可以說被動的像動量轉變。中醫很常用的一個動量原理，西醫是靜量為主的。你看五十年代，現代醫學教科書上談到人體正常體溫，37度，脈搏72次，呼吸18次。那精確到個位數。現在呢？脈搏60到90都是正常範圍，60到90多大的差距呀！多大的動態量的範圍呀！五十年代書裡面轉氨酶30，非常精確，現在一個波動量範圍很大。靜量向動量的過渡。中醫強調的是一種動量。你看診斷上用的量，舌質淡，舌質淡紅，舌質紅，舌質絳、紫，從舌質淡到淡紅、紅、絳、紫，它把以紅為基礎，劃分為很多動量範圍。因為這個量變化在正常範圍內，還是受很多因素的影響，沒有絕對精確的靜量，而是相對的動量。所以首先第一個中醫的動量原理，出汗，描述，微汗、汗出、大汗、大汗淋漓，這樣描述。那現代醫學強調，出汗，水液喪失，引起水和電解質平衡，你要補液多少，要盡量精確。這個中醫的用量特點不同。

2. 量值辨證

中醫用量特點裡還有一個，量值辨證，量值辨證就是說，應該講一定的量，它產生的實際作用和意義是值。我們沿用這個數學上這個概念。量，它有它的值，所謂值是指的一定的量，所產生的實際意義和作用稱之為值。現代醫學呢，處理的量值關係呢，是量值統一。你血色素低於多少，那你就是貧血。盡管病人感覺都沒有什麼異常，血色素低，那你就是貧血。如果病人已經很不舒服了，覺得很虛弱，一查，血色素正常。你沒有貧血。這個量值統一。中醫不是這樣。中醫是量值辨證，辨證的。等量可以不等值，不等量可以等值。這是在綜合時代產生的中醫學處理量值關係上，一個特殊的。和現代一般自然科學裡，很多是不同的。特別和現代醫學不同。現代的問題，用現代手段方法研究中醫的時候，連思維特點上仍然是以現代思維特點，分析時代思維特點來研究中醫，作為標準來衡量中醫。

比如等量不等值，不等量等值這一點。我們臨床上有的看到一診脈，用機器來診脈，現在用脈像儀，描述出來的，我們就發生過，過去脈像儀，人們檢測它，請老中醫看病，脈像儀描出兩個病人，脈像儀描得一樣。細脈，細是幅度，幅度一樣的寬窄，那就好像有客觀指標，中西醫結合醫生選用兩個脈，描出來都是一樣幅度脈像的病人，就請老中醫診，老中醫診脈以後，他說這個是細脈，氣虛血少，那個脈還正常，脈像正常。當然這些醫生就說這個老中醫摸脈是亂摸的。怎麼沒有個標準。機器描述是一樣的，怎麼會他一個正常一個不正常。實際上這個不難理解。這個量出來看似等量，但是老中醫診斷的時候，綜合因素考慮一下，它是不等值的。你比如說，一個人高馬大的，一米八的年青人，他如果出現這種幅度的脈像，相比之下，他是氣虛血少，如果同樣幅度這個脈像，是在一米五幾的一個女同志身上，坐辦公室的，它出現，她屬於正常。所以你不能孤立地從一個量上來判斷。

中醫強調，量和值辨證來看，通過綜合因素考慮辨證，等量可以不等值。不等量可以等值。為什麼說呢？你比如說脈像儀所描述出來的，屬於弦脈，如按琴弦，弦脈。弦脈在中醫的辨證裡，可以主不同的病。大家都是弦脈，你說這個量是相等的，但是有的可以主痰濕，有的主肝病，有的主疼痛，等量可以不等值。這種在綜合時代運用的思維方法，對量的這種處理方法，和分析時代量值統一，簡單統一是不一樣的。所以不應該用現代醫學的量值統一，來衡量，作為標準來看待中醫學的量值辨證。

其實綜合時代這種思維，在我們日常生活當中也經常在使用。我舉個簡單的例子，大家都要上街買東西，比如在我們成都，大家都知道要買菜的話，到清泗橋那個大市場菜最便宜，你到我們學校附近，清陽菜市場菜就最貴。多種因素作用。同樣，比如說一塊錢，到清泗橋的市場你可能買到三個雞蛋，你到清陽市場可能買到兩個雞蛋，一塊錢的等量，最後你吃到嘴裡的實際意義和作用，雞蛋的數量不等，等量不等值。再比如講，你比如給這個單位，給職工搞福利，每個人都發一米的布，一米料子做衣服。說很公平，大家一米，而我說不公平，為什麼呢？你發的料子，可能有的人做出來的褲子很長，他個子矮，有的身體高的，他不夠，等量不等值。反過來不等量等值。根據人體的情況，身高情況，發不同的量，可能最後都是合適的一身衣服。值相等的，不等量等值。這種在日常生活當中很普遍。

中醫學，在古代綜合時代產生的中醫學，它運用的量有量值辨證這個特點。它要結合綜合因素，你同樣在北方使用藥物，再把這藥物用到南方使用，量如果相等，它產生的值不同，意義不同。黑龍江的人用起麻黃來，15克無所謂，但江蘇的老師他只能開6克。你給他15克，那這個值就不等了，發汗太過了。

3. 量式綜合

第三點，更具有特色的─量式綜合。數量的量，式是形式，態式的式。量式綜合。要把量，一定的量，和它的運用態式綜合起來判斷它的值。這個量式綜合非常重要。因為現代醫學研究往往把量和式分開。中醫學在東方哲學的指導下，它把物質的量，和值，和運動，不可分割的結合在一起研究。實際上客觀世界的事物都是運動的。沒有孤立、靜止這種事物。所以量，一定的量。都是在它一定的運動態式下，反映出來的。一定的量。都是在一定的運動態式下反映出來的。

比如中醫處理這些問題的時候，你看出汗，中醫不見得強調具體出了多少數量。精確的出汗這個量。他微汗、汗出、大汗、大汗淋漓。動量，一個個範圍就可以了。不是說你上次汗有多少毫升。但特別強調這個汗是怎麼情況下出的。白天出的？晚上出的？醒了出的？睡著了出的？發熱的時候出的？或者出了汗以後熱還不退，這種不同的運動態式下，對它的實際意義，診斷意義是很強的。量式綜合。比如說發熱，中醫不見得要求對發熱的具體量來說，可以微熱、發熱、大熱、熱極，這樣幾個量的範圍。它不見得精確到你多少度。不要求這個，但是它十分重視這種發熱是在什麼運動態式下發生的？比如說，發熱和怕冷同時出現，惡寒發熱同時並見，這個意義就很重要了。就反映出表證這種發熱特點。或者說發熱是低熱，晚上發熱，或者傍晚發熱，這是發熱的運動態式。是什麼狀況的？那它對診斷的意義判斷就不同了。量式，什麼運動態式？綜合才有實際意義。所以中醫學在綜合時代產生的中醫學，它對量上有這樣一些特點。

量式綜合，我們其他的學科，或者我們生活中用不用呢？其實大家是司空見慣了。經常在使用這樣的一種方法。我舉個大家容易理解的例子。你比如說，體育運動是很講究量的。你速度多少？重量多少？但是我籠統的講一句，這個人舉重很厲害，能舉150公斤。150公斤他就能得第一名嗎？還不一定。為什麼？如果是平舉這種運動態式，舉150公斤，他可能得不到第一名。但如果他是抓舉，舉150公斤，他可能得第一名。平舉、抓舉不同。在於他運動態式不同。又比如講游泳，也是這個情況，你說二十秒游到終點，有的可以得第一名，有的可能得最後一名。為什麼？如果他是自由泳，那就不稀奇，20秒。如果他是蛙泳，那可能這就算快的了。所以他這個量，要和他具體的運動態式相結合。量式綜合。

所以中醫學用量特點裡面，至少有三點和現代醫學不同的。動量原理、量值辨證、量式綜合。所以歷來被人們不理解的，往往嘆息的，認為中醫學對於“量”的把握上，是個欠缺。就是這個方面，還可以發掘出閃光的東西。我們運用藥物的時候，對於量就不能用靜止的方法來看。現代醫學，有些醫生認為中醫能定性，不能定量。這是由於不理解中醫強調整體動態。因為量不同，它的功效發揮方向可以改變。你不能強求它一樣的量。

(2) 用量特點

 小劑量 中劑量 大劑量

黃耆   補益脾肺 益氣固攝

柴胡 升舉清陽 疏肝理氣 散表透邪

蘇葉 解鬱 調和氣血 發表散寒

人參 助正驅邪 補益脾肺 益氣救脫

銀花 辛涼透表 清熱解毒  

白芍   益陰養血 緩急止痛

茯苓   健脾滲濕 利水平衝

薄荷   清利頭目 清熱解毒

... 

比如說黃耆，黃耆我們一般用中等劑量，和大劑量兩種。黃耆中等劑量，是用來補脾益肺的，補益脾肺的，補脾肺之氣的。黃耆大劑量，有固攝作用。柴胡呢，如果升舉清陽，都用小劑量。柴胡中等劑量，用來疏肝理氣，用大劑量散表透邪。一般現在用到15克，散表透邪。中等劑量，9克，12克，這些疏肝理氣。如果柴胡用來升舉清陽，像補中益氣湯這些，一般都小劑量，3克，4克就夠了。李東垣只用了幾分。蘇葉也是這樣，蘇葉中等劑量調和氣血，偏大的劑量，發表散寒。用小劑量只能解鬱。人參小劑量一般助正驅邪，中等劑量補益脾肺，大劑量可以益氣救脫。所以它劑量不同，功效發揮方向，所主治的不同。

金銀花也是常用藥，用在辛涼透表方面，它小劑量，不宜太大。最代表性的比如銀翹散，那裡邊的金銀花，整個方才一次用六錢。銀花、連翹雖然在方中比例較大，但總量，作成粗散劑總量才六錢，含量就很小。如果銀花、連翹用了大劑量的話，比如一兩、二兩，那別人一看這個方就是治長瘡類的方。清熱解毒為主了。所以用量不同，它功效發揮方向是不同的。

芍藥，大家看張仲景用芍藥用量的話，一般益陰養血中等劑量就可以了。用來緩急止痛都是大劑量。桂枝加芍藥湯，小建中湯，都比起像桂枝湯的芍藥多，加倍。

茯苓也是這樣，茯苓我們多數用在健脾滲濕上，一般中等劑量就行，用在利水平衝上是大劑量。要平衝降逆用量較大。張仲景用四兩以上。我們臨床上用量要偏大。它平衝降逆，平水氣之上逆作用才好。

這是我們講到用量，用一些藥來舉例子，說明它用量的這個特點。我們平時用薄荷這些都是這樣，用它中等劑量可以清利頭目，大劑量側重在偏於清熱解毒作用。

炮制方法和劑型

炮制方法和劑型也是控制藥物功效發揮的一個重要因素。

 生用 炒用 炒焦(炭) 酒制 醋制 蜜制 炙

白朮 健脾燥濕 益氣運脾 健脾消積        

柴胡 發散，散邪為主   行氣活血 調肝入肝    

大黃 攻下、瀉下

通腑迅速  涼血止血 入血分，活血化瘀      

黃耆 大劑量固攝       補益脾肺之氣  

甘草 清熱解毒         益氣和中

... 

拿白朮來講，生用白朮，健脾燥濕，治水濕病證多用，炒用，炒白朮，益氣健脾，焦白朮消積，消食積，健脾消積。不同炮制的功效發揮方向就不同。這情況很多。...甘草梢還能止痛，清熱止痛。

剛才講到炮制，劑型方面也是這樣。

劑型舉例

九味羌活湯 湯劑 外感風寒濕邪，內有蘊熱

丸劑 風寒濕痺證

理中丸 丸劑 中焦虛寒，吐利腹痛

湯劑 陽虛胸痺

麻子仁丸 丸劑 潤下

湯劑 輕下

九味羌活湯湯劑，治療外感風寒濕邪，內有蘊熱。治表證，表裡同病，而是以外感風寒濕邪表證為主要的。惡寒發熱，頭身酸楚疼痛無汗。用丸劑，主要用於風寒濕痺證。王好古的《此事難知》上寫到九味羌活湯時曾經提到，治痺證用丸劑尤妙，痺證用丸劑更好。麻子仁丸，原書要求劑型、服法很講究，它用丸劑，如梧桐子大，每次吃十顆，逐漸增加，以知為度。那丸劑是起什麼作用？潤下。這個方是在潤下劑裡面。但你開成湯劑的，那裡邊有這種小承氣，那就成了輕下。輕下、潤下概念是不同的。

所以不同的的劑型，功效發揮的程度、方向可有區別。

煎服方法

我們過去散在也提到過，現在把它綜合起來談一下。

煎服方法舉例

1.四逆湯類之服法

四逆湯類薑附同用，這類的方最好不要喝得太燙。不要趁熱服，放涼一點。服法當中體現一個反佐。

2.解表類之煎服法

解表類的方，要煎藥的時間短，像銀翹散，煎藥的時間長，我在講銀翹散的時候提到過，煎藥時間長了以後，芳香宣透，辛涼解表成份揮發掉了，只剩了清熱解毒的了。那最後功效發揮方向，本來是一付治感冒的藥，變成治長瘡的藥了。

3.吳茱萸之服法

在左金丸裡提到過，吳茱萸服法也是冷服為好，放涼一點喝。當然配伍環境的制約以後，和黃連同用，副作用小。

4.復元活血湯之服法

復元活血湯炮制上，要求柴胡、大黃酒制。服法上要求用酒來煎服，水酒同煎。那樣才能起作用。我們在臨床上也有過不注意服法以後的教訓。這在前面講復元活血湯的時候曾經提到過。

前面講的主要是控制多功效的單味中藥。功效發揮方向的一些決定性因素。這裡主要指配伍環境，用量特點，炮制方法，劑型選擇，以及煎服方法等等。這是我們學習方劑當中十分重要的，真正在臨床起作用的。你在記住了方的組成、功用主治之後，如果不了解這些有關方面，你還是沒有掌握好這張方，尤其組織方劑當中，因為我覺得配伍的概念裡，包括了這些因素。這些因素反應出配伍的一種技巧，配伍技巧，包括了環境、用量、炮制，炮制有藥物，你選擇什麼炮制的藥物，以及選擇什麼劑型，怎麼樣的煎藥，服藥方法，都是你考慮配伍的時候要考慮到的。這就是配伍技巧。所以這個教材和過去的不同，過去強調了兩個方面，

1. 病機，治法是正確的。治法是指導潛藥組方的原則，那治法確立的正確，建立在病機確定正確的基礎上。針對病機才產生治法。這是第一個環節，很重要。用好方很重要的環節。

2.組織一張有序的方劑，主次分明的，是有序的。不是雜亂無章的方劑，那是要考慮君臣佐使。這個是方劑組成的基本結構。這是第二個環節。也很重要。

3.這是我們教材提出來的，在組織方劑當中，還也一個十分重要的環節就是配伍技巧。這是本教材十分強調的，配伍技巧。這是通過配伍控制藥物功效發揮方向，前面我們講的這些方面，都是控制藥物發揮方向的一些配伍技巧。在學習每個具體方劑的時候，不少方都相應提出來了這些技巧。常用的組合，用量特點，炮制的要求。劑型的意義，煎服方法的要求等。希望同學們在學習當中，要注意這些問題。將來臨床非常實用。

五 方劑學教材各部份內容現狀的探討

最後，我想討論一點，這個教材各部份內容，他這個組織，編寫當中一些規律性。

1 名方出處

現在這個教材，如果按過去排序算，第七版。這教材裡方名出處有很多，相比較過去的六版，特別以前的五版，出處改變了。不少方劑的出處經過考證改變了。當然這個考證，要和現代人們的中醫科研的成果，這個基礎上實現的。所以現在中醫的很多，包括參考書的工具書裡邊，經歷二十多年時間整理搞成的《中醫方劑大辭典》。南京中醫藥大學彭懷仁教授主編的。這裡面的考證出處就比較精確。我們有很多以《中醫方劑大辭典》為線索，再去找原著來考證這個出處。所以這個教材的有些方的出處，數量也不少，和過去教材比，改變了它的出處。這是一個說明。

2 組成

組成方面，一般都寫著出處，原書出處裡邊的組成，因為很多方的組成在歷史少有所變化，特別到了清代《醫方集解》裡，有的加陳皮，有的加薑棗，這類都有過變化。所以以原書出處為標準。基本是這樣的。

3 用法

一般每個方後面在用法裡面，照錄了原書用法。有註明現代用法供參考。

4 主治

常用表述方法。(1) 病名+病機+證候。(2) 病機+證候

主治的常用表述方法，我們進行了相對的統一，因為過去教材裡有一種情況，就是說把這個經典著作的原文，當作主治。那出現了一些經典著作原文裡，當時語言，或者是令人費解，不能直接看懂的一些語言。或者排列方法。比如四逆散，就把基本完整的一條四逆散，《傷寒論》裡的四逆散的原文，當作主治。而把宋以後，到目前來說用得較多的，四逆散治療肝脾氣鬱，這類證型的主治就不寫。而我們方劑學的任務應該是什麼呢？從原書出了這個方以後，後世多少年來，運用了一些總的一種規律和認識，不是僅僅讀《傷寒》方。因此只講《傷寒》時代的用法。所以這次基本上盡量在正方裡，不用原文作主治。有些原文經過了，必須改寫，不用原文當主治，這要說明。

另外主治證候的規範問題，一般有兩種形式：

(1) 病名+病機+證候。比如濕熱黃疸，黃疸是病名，濕熱是病機。證候，這一身面目俱黃。黃色鮮明如橘子色等等。這是具體敘述的證候。

(2) 病機+證候。有些方應用範圍較寬，常用於異病同治的，那就是病機加證候。某某某某病機加證。然後後面具體證候反應。肝鬱脾虛證，然後後面逍遙散證的具體表現。基本規範為這種表達方式。

證候的基本構成要素

主證+兼證+佐證(舌脈、參校依據)

這裡要說明一下。一個比較完整的證候，應該有主證，兼證加佐證。這前面在講解表劑中曾經提到過，我們這裡還是強調一下。盡管現在教材很多方劑的主治證候，還不能用這個主證，兼證，佐證，完全把它規範，大多數盡量地把它規範。主證實際上是確定這個病機，最基本的要素。你有惡寒發熱無汗，才能說明是外感風寒表實證。這是個最基本的要素，是主證。缺一不可，強調缺一不可。兼證是在這個主證基礎上可能發生，較多發生的兼證。佐證一般是指舌像、脈像。是一種參考校正的依據。對於中醫證候的規範化，有一個大家努力漫長的過程。現在搞診斷的學科，也在努力進行這個工作。但現在為了學習方劑學方便，我們方劑的主治部分，盡可能向這種規範過渡，或者努力。當然還有個不斷完善的過程。這僅僅初步開始是一個嘗試了。

5 方解

1.簡要病機分析

2.治法歸納

3.組方結構分析(君臣佐使)

4.配伍用藥技巧

5.配伍特點歸納

教材每一個方解有這五個方面。第一個簡要的病機分析，當然不是詳細的。然後進行治法歸納，在這基礎上，組方結構分析(君臣佐使)的基礎上，進行配伍、用藥技巧的強調。這前面講了用藥技巧，配伍用藥技巧強調，或者配伍環境，或者用量特點等等。最後進行配伍特點歸納，所以和過去教材相比，比較強調了配伍用藥技巧，特別是配伍的一些常用基本組合。配伍特點歸納，這一點也進行一些規範，配伍特點歸納一般有三種基本方式，

配伍特點實際上就是這個方反映出來，治法上的特點。一定高度概括下反映的治法上的特點。我們歸納一般配伍特點不外三種形式。

1.強調雙法或多法並用(比如本方配伍特點，補瀉兼施，寒熱並用，那就是補法、瀉法、寒法、熱法、涼法，或者多法並用，宣上、暢中、滲下，三焦分消，這都是雙法或多法並用)

2.強調治法主次(多種治法他強調哪個為主，比如說鎮肝熄風湯，強調本方標本兼顧，以治標為主。就是說它肝腎陰虛，肝陽化風，平肝熄風潛陽這個方面是標，滋陰，滋補肝腎之陰，是本。治本治標，標本兼顧，但是是以治標為主，強調治法主次的，這在教材裡也很多。你比如說我們歸納配伍特點，健脾丸，這是一個消補兼施，以補為主。這種歸納方式就是強調主次的。)

3.強調揚長避短(就是強調這個方通過配伍，它的特點是能發揮長處，克服短處，制約副作用。比如說，有時總結這個方滋陰不戀邪，瀉火不伐胃，補而不滯，滋而不膩。這些都是這種配伍特點歸納的。揚長避短，既發揮療效，又減少毒副作用。是這方面的意義。)

6 臨床運用

1.證治要點：主證+佐證。

2.常用加減法(已針對兼證或針對異病同治為主)

3.現代運用。

我們講到影響藥物功效發揮方向的一些因素。也講到方劑教材的各項內容的一些規律性的一些安排。這是為了使同學們在學習，特別自學當中了解一些各個項目的特點。這裡第六部份，臨床運用。臨床運用的三個部份。第一部分是證治要點，證治要點一般包括主證+佐證。就是我們前面叫的證候。有主證、兼證、佐證。主證加佐證基本上就式證治要點。第二，常用加減法，主要是針對兼證，或針對異病同治為主的，也就是這個方，作為異病同治可以用於哪些方面？或者可能出現的兼證。這是加減法的範圍。當然有些盡量尊重原書加減。現代運用，現代醫學的一些疾病，較多運用的一些方面。但是要強調是在中醫辨證論治基礎上，符合這個證型下的運用。

下面我們想談一談，這本教材提出來的方劑性質問題。也是把182個方，正方裡面，在臨床運用第一項後面，基本都談了這個方它的性質是什麼？是基礎方、代表方、常用方？為什麼要強調方劑的性質呢？這一點在過去教材上沒有明確，因為這三類方的學習方法和要求，是不同的。

附：方劑的分類

1.基礎方

2.代表方

3.常用方

基礎方的學習要求

1.掌握基礎病機，基本證型及相應治法。

2.熟悉主要系列方劑。

3.掌握基本配伍結構。

我們先看基礎方，我們教材裡選擇了很多基礎方。基礎方主要是通過它的學習，掌握基礎病機，掌握基本的證型，以及基礎的治法。基礎病機，基本證型和基礎治法。因為臨床很多常用方，都是在基礎方的基礎上發展而來的。所以基礎方學習首先要掌握，基礎的病機、證型和治法。第二個，通過基礎方的學習，以及基礎方後面都有一系列的附方。而且同學們今後自學過程當中，古典醫籍當中還會接觸到很多，由這個基礎方所演化出來的，後世發展的一些系列方劑。掌握基礎方，有助於熟悉以後的系列方劑。第三個，學習基礎方的目的，還在於掌握基本的一些配伍結構。有就是常用的一些配伍組合。這是前人，往往從張仲景開始，歷代人們在實踐當中，探索摸索和總結出來的。常用的一些配伍組合。這裡涉及到配伍技巧。所以基礎方學習好了，很多配伍技巧便於掌握，基本配伍結構，這些基礎方對方劑學發展影響是很大的。

基本配伍結構對方劑學發展的影響

•枳朮湯：枳實、白朮(《傷寒論》)健脾消痞，逐水利氣。

•枳朮丸：枳實、白朮(《內外傷辨惑論》引張元素方)健脾消痞

我們這裡就只舉枳朮湯為例。張仲景的枳朮湯，枳實、白朮兩味藥構成，有健脾消痞，逐水利氣這樣的作用。《金匱要略》裡提到，“心下堅，大如盤，邊如旋盤，此水飲所作，枳朮湯主之。”這是仲景的枳朮湯。到了李東垣的《內外傷辨惑論》裡，它引了張元素的方枳朮丸：枳實、白朮兩味藥以荷葉燒飯為丸。作用主要是健脾消痞，消補兼施。後世這兩味藥，這個小的基礎方，通過加味逐漸的就發展了，成為一個系列方劑。

枳實

白朮 木香 木香枳朮丸(《醫學入門》) 健脾理氣消積

木香、砂仁 香砂枳朮丸(《景岳全書》) 健脾消痞，理氣化積。

陳皮 橘皮枳朮丸(《雜病源流犀燭》) 健脾消痞，理氣寬胸。

陳皮、半夏 橘半枳朮丸(《醫學入門》) 健脾化痰，理氣消痞。

木香 砂仁 陳皮 半夏 香砂枳朮丸(《類證化裁》) 消食化積，理氣降逆。

神曲、麥芽 曲麥枳朮丸(《奇效良方》) 健脾消食

神曲、麥芽、山楂、陳皮、砂仁、香附 加味枳朮丸(《景岳全書》) 健脾理氣消食

神曲、麥芽、山楂、陳皮、砂仁、香附

貝母、茯苓、黃連、黃芩、黃柏、甘草 三補枳朮丸(《古今醫鑑》) 化痰清熱，健胃補脾，消食順氣

人參、陳皮、白芍、木香、黃連 平補枳朮丸(《醫學入門》) 健脾消痞，理氣除滿。

比如《醫學入門》裡加了木香，就成了木香枳朮丸。到《景岳全書》加木香、砂仁，香砂枳朮丸。到《雜病源流犀燭》加陳皮，就是橘皮枳朮丸。《醫學入門》裡還有陳皮、半夏，叫橘半枳朮丸。木香、砂仁、陳皮、半夏聯用，香砂枳朮丸。這一系列的枳朮丸。都是在枳朮丸基礎上產生的系列方劑。就基礎方產生演化出來系列方劑。比如曲麥枳朮丸，加味枳朮丸，三補枳朮丸，平補枳朮丸等等。所以從仲景一張基礎方枳朮湯開始，一兩千年來，發展出來大量的以枳實、白朮為主，適應各種情況的健脾、消痞、消食、消積等等一些系列方劑。從這些系列方劑的學習中，可以體會不同配伍，使全方的方向的一個改變。

代表方的學習要求

1.體會它反映的主要學術思想以及在歷史上的地位。

2.熟悉相關系列方劑及其運用。

這代表方都是一些醫家個人，或者一個學術團體，歷史上形成的一種學派。代表他們的主要學術思想。所以通過代表方學習，從臨床運用角度，更好理解這類學術思想，理解體會這類學術思想的內涵，以及了解它在歷史上的地位。第二，通過代表方的學習，也能夠熟悉在這個學術思想指導下，歷史上相關系列方劑和它的運用。你比如說，活血化瘀理論在付諸於實踐中，王清任有很大貢獻。像他的血府逐瘀湯，是活血化瘀和行氣相結合的一張，活血化瘀方面很有代表性的方劑。還包括他的有名的，另外四個加起來，五逐瘀湯，這個系列方劑。我們通過血府逐瘀湯的學習，體會他活血化瘀思想在歷史上的地位，相關系列方劑和運用。像補陽還五湯，這也反映了他益氣活血方法，氣虛血瘀理論的學術思想，和歷史上地位。包括像李東垣的補中益氣湯，也是一張益氣升陷方法的代表方。也有系列方劑。包括升陽益胃湯這些，都反映了他的學術思想。這類代表方很多，包括像大補陰丸，越鞠丸這類，都集中代表了一類學術思想。這是代表方。

學習這類代表方，還應該結合各家學說，認識這種學術思想以及在歷史上的地位影響等等。

常用方的學習要求

1.全面掌握該方的功用、主治、證候、方解以及常用的加減方法。

第三類常用方，這佔的數量最多。常用方應當全面掌握該方的功用、主治、證候、方解以及常用的加減方法。它往往是針對某一方面的病機。一方面疾病，這樣要全面掌握該方的功用、主治、證候方解和常用的加減方法。

這三類方的學習要求有所不同，這是和它們的性質不同所決定的。

六 中醫傳統方藥運用中控制毒副作用的諸因素分析

對中藥毒副作用感性認識中的兩種矛盾心態：

為什麼提出這個問題來？對於中藥有無毒副作用的問題，這個近年來討論得比較多，對中藥毒副作用過去都是一種感性認識。感性認識中間兩種矛盾心態，很多老百姓都說，化學藥物，現在醫藥化學藥物，毒副作用明顯，中藥呢，天然藥物，毒副作用小。好像很久以來，不僅是國內，連國外都有這樣看法。認為鍾要比較安全。但是近些年來，人們開始發現中藥毒副作用，一會兒麻黃用來減肥在美國吃死人了，一會兒還用馬兜鈴酸、木通、龍膽草，這些臨床又出現問題，於是有些就不能用了。這個問題怎麼看？

1. 中藥有無毒副作用？

中醫本身就說“是藥三分毒”，用藥有利有弊，用方有利無弊。針對藥物毒副作用這個看法，古代的人更害怕了，古代對中藥都叫毒藥。在西漢以前都叫毒藥，《淮南子》裡記載還叫毒藥。到漢成帝、漢和帝時期以後，才改作本草。把中藥叫本草，在歷史上是個很大的進步，為什麼這個時代變化，它就不叫毒藥叫本草呢？這是掌握了，或者開始對副作用控制有認識了，有方法，中藥毒副作用不是那麼可怕了，這時名稱才改變。應該看作歷史上巨大的一個進步。並不是說中藥沒有毒副作用，首先應該有這樣的認識。

這是我們從歷史回顧來看。毒副作用控制過程應該說是隨著方劑學的發展而發展。方劑學產生配伍中間，本身就是解除毒副作用。制約毒副作用，減少緩和毒副作用的問題。這是醫學認識的一種進步。

2. 歷史的回顧 (中醫方劑學的發展與中藥毒副作用的控制)

這一點前面講方劑學發展簡史的時候，我曾經較多的做過這個歷史回顧，討論過這個問題。應該說中藥是有毒副作用，但是必須按照中醫理論和配伍技巧，按照控制毒副作用的方法經驗，來通過配伍來制約它。要正確的運用它。在中醫理論和方法指導下來使用。不是抽像的說中藥沒有毒副作用。通過正確運用可以控制毒副作用。我們更應該關注的中醫組藥成方，它怎麼控制毒副作用？你照著控制方法做，它就不會有，或者就少有這個毒副作用。你現在用的方法，不是根據中醫的理論，方藥有關理論和方法來做，你單用它的單味藥，不是在中醫理論指導下用，這樣產生毒副作用回過來怪中藥的毒副作用，這是不合適的。

3. 中醫方藥運用中控制毒副作用的十種方法

這一點明確了，學習中醫方劑也很重要，而且我覺得現代醫學能夠在這十種方法中吸取一些有益的內容和方法。可能對現代醫學還有很多借鑑。這個教材上控制毒副作用方法裡有。

1.多藥相配，增效減毒

即，避免同性毒力的共振，利用異性毒力相制。它可以採取同性，避免這種同性毒“共振”，異性毒力“相制”。因為相同藥物或者相似藥物，多藥相配是相似的。比如說羌活發散風寒濕止痛，防風也能發散風寒濕止痛，那止痛藥還多，川芎、白芷都可以。它為什麼不就用一味羌活？量大一點，而是用三四味藥，每味的量減少一點，它多種藥相配能增效，相互協同來達到單味藥能起的作用，甚至於更高。

用多味藥還有個意義，就是說它能夠異性毒力相制，一個藥如果羌活乘以三，其他兩味藥不用，它量乘以三，功效固然乘以三，甚至於不止，毒副作用它可以產生共振，它要大於三倍。降低以後，避免這個共振。多用幾味藥，多幾味藥相配，它意義，毒副作用不一定方向完全一樣，我們把它叫異性毒力，異性毒力有個相制。方向不完全一致互相有個牽扯，綜合起來，毒力要比單味藥的總量增大要小，毒副作用要小。這是一種中藥配伍，控制毒副作用的一種特別方法。跟現代醫學不同的。所以多藥相配，增效減毒，這種方法和現代有些新藥研究中的二類藥，特別是一類藥這樣的研究思想，是不太一樣的。它越精煉越好，藥物越少越好。一味藥兩味藥，甚至一種成分，一個部位，從這個方面來，這樣它雖然好像從作用方面集中了，“副作用”容易產生共振。

2.藥量的控制

藥量控制上也是很重要的。在藥量控制方面，中醫中藥都有個常用量。常用量就是不超過這個範圍，它是限制它的一個用量。是藥三分毒。達到一定量以上毒副作用就大了。這也是在用量上要注意的常用量範圍。

3.炮制減毒

大家都比較熟悉的。剛才說到半夏有毒性，用生薑制。制約它的一些毒性，通過炮制，有很多炮制它是可以減輕毒副作用。

4.佐制藥的配伍

佐制藥，君臣佐使裡面佐藥三類，佐助藥，佐制藥，反佐藥。佐制藥主要消除藥物的劇烈毒性。這也是一種控制毒副作用。比如歸脾湯，補益心脾，養心安神，它要加點木香，全方補而不滯，防止集中的補益藥，產生滋膩，阻滯氣機，阻滯脾胃。產生這個副作用。佐制藥，經常我們有滋而不膩，補而不滯，有些驅邪藥，驅邪不傷正。這些都是控制減弱毒副作用的醫須配伍方法。

5.反佐藥的配伍

如吃了要吐，我們配反佐藥，防止藥病格拒，這也是控制毒副作用。

6.煎藥方法的要求

煎藥方法方面，很多方都提出一些具體的要求。比如最簡單常用像附子久煎。煎熬時間長。直接就可以解除、減弱毒副作用。這大家都知道，司空見慣了。反應出一種煎藥的方法，時間長短。它跟毒副作用的控制有關係。

7.服藥時間、方法的要求。

有些對胃腸有刺激的，容易引起副作用的一些藥物，我們往往飯後服用，以減少對胃腸道的刺激。

8.道地藥材的強調

道地藥材是長年來中醫藥界在實踐當中摸索出來的藥物產地品種，它在發揮藥效的同時，毒副作用的一個不同。盡量採用的是毒副作用較小的，療效好。所以非常強調道地藥材。我曾經說到過，給我印象很深，新疆那個甘草，你稍微吃一些，容易出鼻血。它那個毒副作用就比較明顯。

9.劑型的限定

劑型的限定，就是說選擇一定的劑型，對控制毒副作用有關，比如含有毒副作用的一些藥物，我們往往作成丸劑，丸劑它有時候有蜂蜜這些。能夠緩和，能夠解毒。丸劑，丸者緩也。緩慢的吸收，緩慢發揮作用。那就可以一定程度減弱毒副作用的發揮。

10.辨證論治的總體把握

這個非常重要。我們看到的一些現代對毒副作用的報導裡，有些是不恰當的使用。有一次一個美國的醫學代表團，他們來問到一個問題，現在美國用麻黃減肥，好像吃死了人。說鄧教授你怎麼看？我說中醫沒有用麻黃減肥，你們怎麼用呢？它就一味藥，我說我倒是看到過單用生麻黃，用生麻黃再配伍了，不因人因地因時制宜，60歲一個老頭用生麻黃18克，6錢，發汗太過，造成虛脫，休克，搶就來不及就死亡了。不是減肥，其它也可以出現這個醫療問題。本身你單用生麻黃，不是在中醫理論指導下，用量怎麼掌握？不知道。你這樣產生的醫療事故，你怎麼怪到麻黃頭上了？你辨證論治沒也做，中藥是在中醫理論指導下的運用。那你現在說維生素，維生素吃多了也會出問題。

所以這一點，避免毒副作用，辨證論治的總體把握的正確，首先是個前提。然後具體的技巧，前面我們講的還也九個方面，一兩千年來長期的積累下來，中醫藥豐富的經驗，在前面九個方面體現得很多，都是用來控制毒副作用的。至少都是對控制毒副作用有一定作用的。如果不按這個方面去做，你產生毒副作用你不能怪中醫藥。不能怪那味藥物自身，所以我覺得學習中藥方劑，對中醫藥臨床控制毒副作用的這些諸多方法，要有一個清醒的認識，才能客觀的對待，在現代中醫藥研究當中出現的一些現像，出現的一些問題。當然這不是反對說，現代對於技術結合之後，對毒副作用的認識和解決方法的研究，這個是應該的。用現代科濟手段。但是和國際接軌的話，要有中醫自身的特色，保持中醫理論指導下這種運用，這是個前提。你在違反了這種運用的基礎上，那你怪中醫自身的方法，說它是這個問題，那是不公平的。

以上所討論的關於中醫方藥，在運用中控制毒副作用的十種方法。供同學們今後使用當中參考。

這裡面對於中醫方藥，學習運用中若干問題，是自己的一些想法。並不見得都正確。本著百花齊放，百家爭鳴，提出來和大家進行一個交流，討論。有些內容也是對我們這個教材的一些說明補充。僅供大家參考，謝謝大家。

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