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診斷學 第 55 講 筆記
病性辨證八綱辨證已經講完了,現在開始講病性辨證。病性辨證這個名稱,經過了很多次反復,六版教材的時候就要改成病性辨證,但是當時有一些人接受不了,在煙台開會的時候,在福州開會,都對這個問題有異議。原來的叫做病因,氣血津液辨證。還是用老的。六版就沒有改。現在七版教材,大家已經統一認識,改過來了。
什麼叫做病性辨證?病性辨證是指的,我們講辨證,就是對臨床症狀,在中醫學理論指導之下,分析它當前的病位、病性。病性辨證實際上就是在中醫學理論的指導之下,對這些臨床資料、症狀、體徵,進行分析。看它屬於什麼性質的一種辨證方法。屬於什麼性質?這個性質,就是病變的本質,屬性。它屬於什麼?屬於痰?屬於虛?還是屬於陽亢什麼的?這樣一種辨證方法。這個病性,有的地方,特別是在《素問》裡面,《至真要大論》是叫做病機。當時叫做病機十九條。就是將的病機。實際上,病機和病性的概念也不完全相同。病機主要是講它的機理,作為病因講得多一些。我們是診斷性的辨證結果。
病性和病因概念上有什麼不一樣?這兩個實際上我們說病性辨證,包括了病因、六淫等等這些內容。我們講“病因”,一般《中醫基礎》裡面講病因、病機,病機這兩個字在《中醫基礎》講得多。那講什麼?它講的角度,是講的原始致病因素。風邪損傷人體,可以導致一些什麼表現?寒邪侵犯人體,可以導致它的特性凝滯、收引等等。這是病因說討論的內容,六淫,情志,外傷,勞倦等等。這些因素,對人體有什麼影響?可以導致哪些病理改變?這是從病因學,發病學的角度來談。而我們現在講的“病性”,是屬於辨證學的問題,屬於診斷。是對於這種病情表現,我們現在不是講的“你收了風,受了寒”我們首先不講這個問題。是看它這個表現,病人的這種表現它符合什麼特點?符合風的特點,還是符合陽虛的特點,根據它的表現,是作的一個診斷性結論。我們在寫病歷的時候,在作診斷、在作結論的時候,是作為一個診斷性的結論。而不是一般的機理分析。它屬於辨證學,診斷學的範疇。但是兩個是非常密切的,我們講的是從症來求因。病因學可以說它是根據這個病邪,推論它可能導致什麼表現?我們現在從這個表現來看,它可能是什麼病因?是這樣的審證求因,或者從症來求因。病因,所以它是由因來析果。我們辨證施由果來分析它是什麼原因。可以說有這樣一點不同。
它的內容,我們講辨證有籠統的、綱領性的證,病性裡面,哪些我們曾經講過?表裡,八綱是講辨病位的。除了表和裡外,寒、熱、虛、實,實際上都是辨別疾病的性質。所以寒證、熱證、虛證、實證,乃至陰證、陽證。因為它陰證、陽證裡面也包括了病性。包括了病位和病性。所以這都可以說,這是一種籠統的,並不具體。虛是什麼虛?不太知道。它有很多虛。陰證、陽證那更複雜了,更抽象了。所以它是一種綱領證。而我們現在到了這個時候,八綱是講的綱領,它不是講的具體的證候。是一個總印象,認識的是一個總印象。我們現在講的證,應該說是一個具體的、最終的、終結性的診斷。當然它要幾個合在一起,不光是一個病性就行了。還應該有病位,一個有一個終結性的,它下面不能再分了,這個意思。
具體的有些什麼證呢?我們會提到的,有風、寒、暑、濕、燥、火、膿、痰飲、食積、蟲積、氣虛、氣滯、血虛、血瘀、陽虛、陰虛、亡陽、亡陰、津液虧虛,以及喜證、怒證、憂思證、悲恐證等等。也就是說我們辨疾病的性質,到底要辨一些什麼性質,有些什麼性質可以辨?辨病位是辨表和裡,除了表現證以外,裡證,裡證要具體,那可能就有五臟六腑,有心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸等等。辨病性寒熱虛實,是個籠統的。那麼它具體的,就有風、寒、暑、濕、燥、火。氣、血、陰、陽虛。痰、飲、水、濕。氣滯、血瘀等等。這都屬於病性的內容,都是辨證的具體內容。
辨病性的意義,非常非常重要,為什麼?它是當前的病理本質,我們要求到的,關鍵是要求出它氣虛?還是陰虛?是痰?還是血瘀?這個痰、血瘀、氣虛、陽虛什麼的,這就是當前的病理本質。當前就是這個,你說病因,這就是當前的病因。這就是當前疾病的本質屬性,病理本質西醫講病理學,是炎症還是充血、水腫、衰竭、滲出、凋亡、死亡、壞死等等。它有一些西醫的病理本質。病理學它有那麼一些認識。那我們中醫認識的是氣虛、血虛、陽亢、痰、飲、瘀血等等,這就是我們中醫的病理,我們把它叫做病性。這是我們中醫診斷的關鍵,也是最困難的地方。同時,病性的辨別,往往要通過整體、動態的反映狀態,是通過整體的。你說氣虛,那是通過整個,各方面的情況,綜合起來才能夠判斷出來。是氣虛、陽虛,你從他的大小便、從他的舌質的改變,脈象的改變、飲食、全身的溫度等等,多方面的情況,綜合起來的一種反應。整體的、動態的反應。我們定位比它要簡單一些。定得簡單一些。胃脘痛,一般來說,病位是在胃,總是不離開胃。咳嗽,病位,總是不離開肺。那麼氣虛,我們是哪一個症狀能夠代表氣虛?一個症狀代表不了氣虛,它往往需要有多個方面的表現,才能代表。它是一個動態過程,今天可能是氣虛,以後可能就變成陽虛。再進一步可能就是亡陽。也有可能產生痰飲。它是個動態的過程。邪正的動態反應過程。辨除了這個病性以後,就能夠直接指導治療。直接指導這個具體的,我們現在講的風寒暑濕燥火,痰飲水濕,氣血陰陽虛,直接指導的。我們的藥物、方劑,藥物的功效,方劑的功效,它都是清熱、散寒、祛痰、化飲、補氣、補血、補陰、補陽、行氣、化瘀。它和我們這個病性是直接相應的。我這裡有瘀血,診斷是血瘀,就必然要活血化瘀;診斷是氣虛,就必然要補氣;診斷有痰飲,就要祛痰化飲。所以藥物和方劑,它直接是我們辨證,辨病性的指導的,至關重要。診斷是氣虛,你就必須要用補氣的藥,它的藥是有明顯規定的,是有哪些藥物。病位還比較抽象一點,你說清熱,我們就黃芩黃連,這些東西就是清熱的。是心火還是肝火,是脾火,腎火?它的用藥上,沒有很大的不同,針對性少一點。而針對這個陰陽氣血虛,痰飲水濕,風寒暑濕燥火,針對性更強,所以它直接決定著治療的方法。直接決定著選方用藥。所以病性辨證很重要。
1 辨六淫證候就是原來教材上面的病因辨證,當然病因辨證還應該包括多一點。我們現在只講六淫。是講風寒暑濕燥火六淫。辨六淫的證候。辨六淫證候,就是更具有病人的症狀,臨床表現,看看他符不符合這種風寒暑濕燥火的致病特點。哪一種表現符合風的特點,我就認為這是風證;哪一種必須符合濕的特點,重、困、苔膩,脈滑等等,它有濕的,符合那個濕致病特點的,我就說這是一個濕證。這就是病因辨證。辨六淫證候這樣一種辨證方法。我們要看到,我們現在就的六淫,應該說六淫是外邪,實際上要看到與內部是密切相關的。六淫雖然是外邪,風寒暑濕燥火,但是與內部是密切相關的。
如果是原來的病因辨證,除了六淫之外,還往往包括疫毒、膿、食積、蟲積,這些應該說也是屬於病因。現在我們講六淫辨證,那就只講風寒暑濕燥火了。
1 風淫證 (外風證)外風證,就是認為這是一種風邪侵襲了膚表,經絡,體表的這些部位,衛外機能不正常了。這個不正常,也可能是閉塞,也可能是開泄。衛氣和邪氣在鬥爭,而具有符合風的特性的證候。符合風的特性,那風水什麼特性?講病因的時候講過,風性開泄,風性易動,風是變化快,有這樣一些特點。它的表現有這樣的表現。我們說最常見的風證,是講的什麼呢?微惡風寒,惡風寒。經常是惡風,比惡寒輕一點。就是遇風則冷,避之可緩。發熱也不高,稍微有點發熱,汗出。因為風性是開泄的,脈浮緩。和脈浮緊就不一樣。脈浮緊,緊有數意,緩,脈搏跳得並不快。還是在正常範圍之內。苔薄白,或者有鼻塞,流清涕,噴嚏,咽喉癢痛,咳嗽。這就是我們講表證的時候講的,表證就應該有這些症狀。但是我們講表證有很多種,這個地方講的是惡風寒,發熱;都比較輕微,不嚴重。因此,屬於風。風是輕輕的,還不太重,有汗出的特點。脈不緊而是緩,這就是因為風邪襲表,肺衛失調,出現的表現。這種病情我們就叫做傷風,或者風邪襲表證。或者說,風邪侵襲了,表疏,衛表,體表疏鬆,它有汗出。古代叫做表虛證,我們上午講過,這不一定是真正的虛,所以我們叫做表疏。風邪襲表,是這樣的一種證候,這就是一個獨立的證候。
出來這個證候以外,還可以見到一些其他的問題。因為也是屬於風證,比如說
除了這個以外,還有什麼特點呢?癢、麻、腫、游、偏。癢,這一類,麻,腫,水腫,突然起的水腫,游走不定的疼痛,口眼偏向一邊等等。這是有風的一些表現。
除了風邪,風為百病之長。除了風邪直接可以形成病證以外,經常是和其他的邪氣在一起的。它可以和寒同時致病,這個寒邪,為什麼感受寒邪啊?很可能是因為刮風,理論上很可能是刮風。寒是隨著風氣流動。刮風的時候,往往氣溫就要低一些。所以風寒。也可以是風熱,感受風熱之邪,可以風火、風濕、風痰、風水、風毒,就是說可以和這些邪氣結合在一起,不是單獨的風。前面講了是風,但實際上不單純是風,還可以和其他的結合在一起,而構成風寒證、風熱證、風火證、風濕證、風痰證、風水證、風毒證等等。你看,這就是風毒證吧,這就是風水證,可以和其他的結合在一起。
除了外風以外,我們講的這個風,傷風,和這種突起的口眼喎邪、麻木,瘙癢、[疒+咅][疒+畾],等等。這些認為是有新起外風侵入以外,內部還可以出現一種內部產生的風,叫做內風。這個內風,它完全和外界的因素可以說沒有關係。和外界的風邪幾乎沒有關係。全部是由內部產生的,內風。陰虛可以動風,陽亢也動風,熱盛也動風,血虛也可以動風等等。之所以把它叫做風,它具有風的特點,動搖的特點。所以稱為動風證。這就是講的風淫證。
2 寒淫證實際上,寒淫證是講的實寒證。不講虛寒證,陽氣虧虛導致的是虛寒證,我們現在講的是實寒證。寒淫證它是因為寒邪侵襲,阻遏或者是損傷了我們的陽氣,要嘛是把陽氣保衛起來,要嘛是直接可以損傷陽氣,而出現的一種實寒證候。這個寒,我們講寒證、熱證,應該包括實寒和虛寒,表寒和裡寒,我們現在講的是實寒,不是講陽虛引起來的。
表現當然具有寒證的共同表現。我們講寒,參加歸納了五個字:冷、白(白裡面包括了清)、痛、遲、踡。因此,它也應該都有這個表現。典型的表現,冷、白、痛、遲、踡。我們已經講過,這個踡從那些地方表現呢?一個毛竅閉伏,是踡伏著的,一個脈搏是緊,脈管是攣急、收縮的,還有拘急的疼痛。身體踡臥,手足都抱在一起,受寒的時候,冷的時候,往往都是抱著,所以它是踡。因此,具有冷、白、痛、遲、踡的特點。這在講八綱辨證的寒已經講過。寒證有這樣的特點。
虛寒那完全是個陽氣虧虛,實寒證,我們臨床上把實寒證,往往稱為傷寒、和中寒。傷寒證是講的裡證不明顯的時候,也就是說,寒邪侵襲膚表,是表實寒證。往往稱為傷寒證,它是表實寒證。寒邪侵襲體表的時候,這個證也叫做太陽表實證,也叫做太陽傷寒證。麻黃湯證交所這個。還有一個中寒證,中寒,寒邪直接跑到裡面去。跑到裡面去出現什麼問題?那就是說內臟的症狀已經很明顯了,內部有寒的表現。那就是屬於裡寒證。表裡辨證屬於裡寒證。並且是一種實寒證,是裡的實寒證。你怎麼知道到內部呢?它的主要表現,要嘛腹痛腹瀉、要嘛咳嗽氣喘、要嘛肢體拘急,腰痛等等。這是寒邪直接侵入到裡面去了。吗叫做中寒。
這個中寒,寒邪直接侵入到裡面去,是怎麼進去的呢?按道理來說,它還是要經過表。只是它一下子,打槍一樣的,只一下就打到肺裡面去,打到腹腔裡面去了,打到腦子裡面去了。但是它怎麼進去的呢?它還是要通過體表進去。所以往往這個病人,他也還有表證存在。也有表證,也有惡寒,身痛,只是裡面的症狀非常明顯,很可能就是一種表裡實寒證,表也是實寒,裡面也是實寒。這種情況我們把它叫做中寒證。就是寒邪已侵襲內臟的臟腑氣血,阻遏陽氣,傷害陽氣,內臟的症狀為突出表現。實際上可能還有一定的表寒的表現。病人惡寒,當然惡寒既可以是表寒引起,也可以是內寒引起來的。病人特別怕冷,你說這個證到底是表寒還是裡寒,實際上他怕冷得厲害的時候,可能既可以認為是表寒,也可以認為是裡寒。這就是可以分這樣的類。
分析它的原因,為什麼感邪的原因,除了直接由於其候,感受風寒,淋雨,下水以外,比如說食生、冷飲,那就是感寒的重要原因。同時,它具有寒邪的致病特點。病情表現上,寒是陰邪,其性清冷,凝滯收引,容易損耗陽氣,有這個特點,寒邪致病,除了寒本身的症狀以外,經常可以和風在一起,前面講過,就變成風寒表證,風寒證。可以和濕在一起,就是寒濕證。可以和燥在一起,變成什麼證?又涼又燥,又寒又燥,就變成涼燥證。痰,吐出來的痰是白色的,清稀,那當然就是寒痰,寒飲。可以和這些在一起。寒邪凝滯收引,就可以導致氣滯血瘀。由寒,寒是原因,因為寒引起的氣滯血瘀。寒到了極點,寒久了,實寒證久了以後,可以有實轉虛,轉成虛寒證。甚至寒邪過於厲害的時候,可以暴傷陽氣。。使人的陽氣突然消亡,導致亡陽。比如那個《冰山上的來客》我們好多人可能都看過那個片子,站在哨卡,就凍僵了,凍死了。那就是寒邪暴傷陽氣,導致了亡陽。所以,寒的發展,它可以和風、濕、痰、飲等等,邪氣合在一起,同時成病,不是單獨的成病。並且可以導致氣滯血瘀,陽虛,亡陽,可以導致這麼一些病理改變。
辨證依據,一般來說,有感受寒邪的病史,它是一個實寒證,因此,起病比較突然,病勢比較劇烈,實證具有證候明顯、劇烈的特點。以寒冷的症狀作為突出表現。冷、白、痛、遲、踡。以這些症狀作為突出的表現。所以這是一個實寒證。
3 暑淫證暑淫證是講的感受暑熱之邪,暑耗氣傷津,暑邪可以耗氣傷津,甚至可以神機鬱閉,神、氣機,發生鬱閉出現的證候。所表現的證候。耗氣傷津,有津氣不足,神機鬱閉的證候。是暑證。
它有什麼表現?熱、渇、汗、悶、倦。熱證,是講的熱,紅,乾,數,亂。我們這裡講熱、渇、汗。都和這個熱是相同的。但是來了一個悶和倦。有胸悶、腹部痞悶,腦子好像頭暈等等,這都是悶,疲倦。甚至還出現神機鬱閉,就是神昏、氣機閉塞這樣的表現。我們看看它的具體表現。為什麼出現這些表現?暑字,為什麼古人造這樣一個暑字,我來分析這個“暑”字,上面有一個日頭,太陽很大,下面的地的溫度也很高,中間一個土,土是什麼特性?土是濕,所以暑天的時候,除了溫度很高以外,還往往濕氣也很重,濕度飽和度也高。還有這一撇,是什麼問題?這就是風行其中。還有風的特點。構成這個“暑”字。就是上面陽光普照,下面也溫度很高,中間還夾有濕邪,有風行其中。所以,從暑的本性來說,它的性質屬於炎熱,日,陽光太甚,那麼這種炎熱就可以傷耗津氣。並且它有濕,蒸發水分,形成濕,所以往往夾有濕邪。濕溫病學家王孟英就認為“暑必夾濕”。當然夾不夾濕,很可能是夾有一定的濕,是不是必夾濕,那要看它有臨床表現沒有?為什麼會出現悶和倦呢?在這裡應該就可能有濕的表現。悶和倦除了本身耗氣傷津以外,其中也可能有濕的存在。
它的臨床證候,暑證有一些什麼樣的證候呢?有這樣幾種證候:
病性辨證八綱辨證已經講完了,現在開始講病性辨證。病性辨證這個名稱,經過了很多次反復,六版教材的時候就要改成病性辨證,但是當時有一些人接受不了,在煙台開會的時候,在福州開會,都對這個問題有異議。原來的叫做病因,氣血津液辨證。還是用老的。六版就沒有改。現在七版教材,大家已經統一認識,改過來了。
什麼叫做病性辨證?病性辨證是指的,我們講辨證,就是對臨床症狀,在中醫學理論指導之下,分析它當前的病位、病性。病性辨證實際上就是在中醫學理論的指導之下,對這些臨床資料、症狀、體徵,進行分析。看它屬於什麼性質的一種辨證方法。屬於什麼性質?這個性質,就是病變的本質,屬性。它屬於什麼?屬於痰?屬於虛?還是屬於陽亢什麼的?這樣一種辨證方法。這個病性,有的地方,特別是在《素問》裡面,《至真要大論》是叫做病機。當時叫做病機十九條。就是將的病機。實際上,病機和病性的概念也不完全相同。病機主要是講它的機理,作為病因講得多一些。我們是診斷性的辨證結果。
病性和病因概念上有什麼不一樣?這兩個實際上我們說病性辨證,包括了病因、六淫等等這些內容。我們講“病因”,一般《中醫基礎》裡面講病因、病機,病機這兩個字在《中醫基礎》講得多。那講什麼?它講的角度,是講的原始致病因素。風邪損傷人體,可以導致一些什麼表現?寒邪侵犯人體,可以導致它的特性凝滯、收引等等。這是病因說討論的內容,六淫,情志,外傷,勞倦等等。這些因素,對人體有什麼影響?可以導致哪些病理改變?這是從病因學,發病學的角度來談。而我們現在講的“病性”,是屬於辨證學的問題,屬於診斷。是對於這種病情表現,我們現在不是講的“你收了風,受了寒”我們首先不講這個問題。是看它這個表現,病人的這種表現它符合什麼特點?符合風的特點,還是符合陽虛的特點,根據它的表現,是作的一個診斷性結論。我們在寫病歷的時候,在作診斷、在作結論的時候,是作為一個診斷性的結論。而不是一般的機理分析。它屬於辨證學,診斷學的範疇。但是兩個是非常密切的,我們講的是從症來求因。病因學可以說它是根據這個病邪,推論它可能導致什麼表現?我們現在從這個表現來看,它可能是什麼病因?是這樣的審證求因,或者從症來求因。病因,所以它是由因來析果。我們辨證施由果來分析它是什麼原因。可以說有這樣一點不同。
它的內容,我們講辨證有籠統的、綱領性的證,病性裡面,哪些我們曾經講過?表裡,八綱是講辨病位的。除了表和裡外,寒、熱、虛、實,實際上都是辨別疾病的性質。所以寒證、熱證、虛證、實證,乃至陰證、陽證。因為它陰證、陽證裡面也包括了病性。包括了病位和病性。所以這都可以說,這是一種籠統的,並不具體。虛是什麼虛?不太知道。它有很多虛。陰證、陽證那更複雜了,更抽象了。所以它是一種綱領證。而我們現在到了這個時候,八綱是講的綱領,它不是講的具體的證候。是一個總印象,認識的是一個總印象。我們現在講的證,應該說是一個具體的、最終的、終結性的診斷。當然它要幾個合在一起,不光是一個病性就行了。還應該有病位,一個有一個終結性的,它下面不能再分了,這個意思。
具體的有些什麼證呢?我們會提到的,有風、寒、暑、濕、燥、火、膿、痰飲、食積、蟲積、氣虛、氣滯、血虛、血瘀、陽虛、陰虛、亡陽、亡陰、津液虧虛,以及喜證、怒證、憂思證、悲恐證等等。也就是說我們辨疾病的性質,到底要辨一些什麼性質,有些什麼性質可以辨?辨病位是辨表和裡,除了表現證以外,裡證,裡證要具體,那可能就有五臟六腑,有心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸等等。辨病性寒熱虛實,是個籠統的。那麼它具體的,就有風、寒、暑、濕、燥、火。氣、血、陰、陽虛。痰、飲、水、濕。氣滯、血瘀等等。這都屬於病性的內容,都是辨證的具體內容。
辨病性的意義,非常非常重要,為什麼?它是當前的病理本質,我們要求到的,關鍵是要求出它氣虛?還是陰虛?是痰?還是血瘀?這個痰、血瘀、氣虛、陽虛什麼的,這就是當前的病理本質。當前就是這個,你說病因,這就是當前的病因。這就是當前疾病的本質屬性,病理本質西醫講病理學,是炎症還是充血、水腫、衰竭、滲出、凋亡、死亡、壞死等等。它有一些西醫的病理本質。病理學它有那麼一些認識。那我們中醫認識的是氣虛、血虛、陽亢、痰、飲、瘀血等等,這就是我們中醫的病理,我們把它叫做病性。這是我們中醫診斷的關鍵,也是最困難的地方。同時,病性的辨別,往往要通過整體、動態的反映狀態,是通過整體的。你說氣虛,那是通過整個,各方面的情況,綜合起來才能夠判斷出來。是氣虛、陽虛,你從他的大小便、從他的舌質的改變,脈象的改變、飲食、全身的溫度等等,多方面的情況,綜合起來的一種反應。整體的、動態的反應。我們定位比它要簡單一些。定得簡單一些。胃脘痛,一般來說,病位是在胃,總是不離開胃。咳嗽,病位,總是不離開肺。那麼氣虛,我們是哪一個症狀能夠代表氣虛?一個症狀代表不了氣虛,它往往需要有多個方面的表現,才能代表。它是一個動態過程,今天可能是氣虛,以後可能就變成陽虛。再進一步可能就是亡陽。也有可能產生痰飲。它是個動態的過程。邪正的動態反應過程。辨除了這個病性以後,就能夠直接指導治療。直接指導這個具體的,我們現在講的風寒暑濕燥火,痰飲水濕,氣血陰陽虛,直接指導的。我們的藥物、方劑,藥物的功效,方劑的功效,它都是清熱、散寒、祛痰、化飲、補氣、補血、補陰、補陽、行氣、化瘀。它和我們這個病性是直接相應的。我這裡有瘀血,診斷是血瘀,就必然要活血化瘀;診斷是氣虛,就必然要補氣;診斷有痰飲,就要祛痰化飲。所以藥物和方劑,它直接是我們辨證,辨病性的指導的,至關重要。診斷是氣虛,你就必須要用補氣的藥,它的藥是有明顯規定的,是有哪些藥物。病位還比較抽象一點,你說清熱,我們就黃芩黃連,這些東西就是清熱的。是心火還是肝火,是脾火,腎火?它的用藥上,沒有很大的不同,針對性少一點。而針對這個陰陽氣血虛,痰飲水濕,風寒暑濕燥火,針對性更強,所以它直接決定著治療的方法。直接決定著選方用藥。所以病性辨證很重要。
1 辨六淫證候就是原來教材上面的病因辨證,當然病因辨證還應該包括多一點。我們現在只講六淫。是講風寒暑濕燥火六淫。辨六淫的證候。辨六淫證候,就是更具有病人的症狀,臨床表現,看看他符不符合這種風寒暑濕燥火的致病特點。哪一種表現符合風的特點,我就認為這是風證;哪一種必須符合濕的特點,重、困、苔膩,脈滑等等,它有濕的,符合那個濕致病特點的,我就說這是一個濕證。這就是病因辨證。辨六淫證候這樣一種辨證方法。我們要看到,我們現在就的六淫,應該說六淫是外邪,實際上要看到與內部是密切相關的。六淫雖然是外邪,風寒暑濕燥火,但是與內部是密切相關的。
- 淫和非淫,常據正氣決定。常因為正氣,比如說風、寒,這個寒,今天的全國、或者湖南這個地方,都是25oC,東北可能今天都是1oC,2oC;甚至-1oC,-2oC;這個氣候是肯定的,但是是不是今天就全部是寒凝啊?到了夏天,就全部是暑淫啊?應該說氣候是有太過不及,是有偏寒、熱,但是會不會導致致病的因素,會不會成為一個寒證,會不會成為一個熱證?那它是和正氣有關係的。我正氣、陽氣很旺盛的人,哪怕在10oC,1oC,我也感到不冷。有的人,可能是一種習慣,鍛煉出來的,冬天,我看有的人,冬天他就穿一件襯衫。毛衣都不穿,棉衣都不穿。那你說,那個淫對他來說就不起作用。所以與正氣是有關係的。
- 感邪往往是因為內部有虧虛。為什麼會感受寒邪?可能他那種的陽氣就有不足。為什麼他容易感受熱邪,不耐熱邪?他可能陰液就虧虛。或者本身陽氣就是一種比較偏亢的人。同時這種邪感受以後,他就可以傷正。陽氣亢的人,容易感受熱邪,感受了熱邪以後,他就容易傷耗裡面的津液。這是密切和正氣相關。
- 邪往往隨著體質而轉化。同樣是感受這個邪氣,同樣是這個溫度,這個環境,有的人就變成了這樣的證,有的人變成那樣的證,我們前面不是講過,就是假設昨天晚上都是受了寒,可能今天一個是得的風熱,一個可能就得的風寒。為什麼呢?那就和我們的正氣,體質不一樣,他的敏感性,耐受性不一樣。有的人對某些東西就特別敏感,有的人對某些是不敏感,耐受程度不一樣。
- 內外可以互相影響。內部有濕的人,容易感受外濕,內部比較乾燥的人,陰液不足的人,容易感受外燥。還有,除了我們講的這個邪以外,除了因為外來以外,實際上有的就不是外來的。就是我們人體內部生成的。比如說濕,是不是一定是氣候潮濕?一定是外界的氣候造成的?不一定。我們自己內部就可以產生濕。有的熱證,是不是一定就是感受外面的熱邪、熱毒?也不一定。熱證,你說熱證,火旺、心火旺,肝火旺,特別的脾氣大,我說肝火這個火,按道理說是一個邪了吧?這個邪是不是一定是外面的呢?可能就不是外面的,就是我們自己內部產生的。因此可以產生於內。但是暑是不能自己內部產生的。沒有自己內部生暑的,燥,內燥也是有的;風,內風證;內寒,陽虛就可以生內寒。
如果是原來的病因辨證,除了六淫之外,還往往包括疫毒、膿、食積、蟲積,這些應該說也是屬於病因。現在我們講六淫辨證,那就只講風寒暑濕燥火了。
1 風淫證 (外風證)外風證,就是認為這是一種風邪侵襲了膚表,經絡,體表的這些部位,衛外機能不正常了。這個不正常,也可能是閉塞,也可能是開泄。衛氣和邪氣在鬥爭,而具有符合風的特性的證候。符合風的特性,那風水什麼特性?講病因的時候講過,風性開泄,風性易動,風是變化快,有這樣一些特點。它的表現有這樣的表現。我們說最常見的風證,是講的什麼呢?微惡風寒,惡風寒。經常是惡風,比惡寒輕一點。就是遇風則冷,避之可緩。發熱也不高,稍微有點發熱,汗出。因為風性是開泄的,脈浮緩。和脈浮緊就不一樣。脈浮緊,緊有數意,緩,脈搏跳得並不快。還是在正常範圍之內。苔薄白,或者有鼻塞,流清涕,噴嚏,咽喉癢痛,咳嗽。這就是我們講表證的時候講的,表證就應該有這些症狀。但是我們講表證有很多種,這個地方講的是惡風寒,發熱;都比較輕微,不嚴重。因此,屬於風。風是輕輕的,還不太重,有汗出的特點。脈不緊而是緩,這就是因為風邪襲表,肺衛失調,出現的表現。這種病情我們就叫做傷風,或者風邪襲表證。或者說,風邪侵襲了,表疏,衛表,體表疏鬆,它有汗出。古代叫做表虛證,我們上午講過,這不一定是真正的虛,所以我們叫做表疏。風邪襲表,是這樣的一種證候,這就是一個獨立的證候。
出來這個證候以外,還可以見到一些其他的問題。因為也是屬於風證,比如說
- 突然起的皮膚瘙癢,丘疹,[疒+咅][疒+畾]。,肌膚麻木。突然起的這種,認為是風邪侵襲了皮膚腠理。風客肌膚證。為什麼不叫風邪客表證?不叫表證,為什麼?它沒有惡寒發熱,脈浮,鼻塞,流清涕。只是這份額病位在肌膚表層,所以叫做風客肌膚證。嚴格說,這個證應該叫做風客肌膚證。風邪引起來的,當然這個風邪,可裡面有什麼過敏原,也可能有,我們中醫就把它稱為風。風從蟲,風字裡面有個蟲。可能有些生物性的因素在裡面。
- 如果新起的,面部,眼瞼,肢體浮腫,突然起的這種腫,我們稱為風水。這是風水相搏證。風和水侵襲,風邪侵襲了膚表,使水氣的運行發生不暢。
- 遊走性的關節疼痛,關節疼痛還沒有固定,有時候手上,有時候膝關節,有時候肘關節,這種遊走性的,我們叫做風勝行痺證。也叫做風痺,也就在行痺。
這都是一個診斷的名稱。一個具體的診斷名稱,風客肌膚證,外科皮膚瘡瘍等等。皮膚科,那我們叫風客肌膚證,風水相搏證,風勝行痺證。 - 突然起的口眼喎斜,我們叫做口僻,曾經講過,叫做口僻。口眼歪在一邊,而沒有半身不遂的表現,這是口僻。那是風中了經絡,風中經絡證。
- 抽搐、口痙、苦笑面容,這我們也講過,那是破傷風。包括不能聞風,不能夠聞到水聲等等。那是風毒入絡,要給它一個名稱,叫做什麼?具有風的特點,並且由毒引起的,風毒入絡證,它有抽搐,恐水,怕光等等。
除了這個以外,還有什麼特點呢?癢、麻、腫、游、偏。癢,這一類,麻,腫,水腫,突然起的水腫,游走不定的疼痛,口眼偏向一邊等等。這是有風的一些表現。
除了風邪,風為百病之長。除了風邪直接可以形成病證以外,經常是和其他的邪氣在一起的。它可以和寒同時致病,這個寒邪,為什麼感受寒邪啊?很可能是因為刮風,理論上很可能是刮風。寒是隨著風氣流動。刮風的時候,往往氣溫就要低一些。所以風寒。也可以是風熱,感受風熱之邪,可以風火、風濕、風痰、風水、風毒,就是說可以和這些邪氣結合在一起,不是單獨的風。前面講了是風,但實際上不單純是風,還可以和其他的結合在一起,而構成風寒證、風熱證、風火證、風濕證、風痰證、風水證、風毒證等等。你看,這就是風毒證吧,這就是風水證,可以和其他的結合在一起。
除了外風以外,我們講的這個風,傷風,和這種突起的口眼喎邪、麻木,瘙癢、[疒+咅][疒+畾],等等。這些認為是有新起外風侵入以外,內部還可以出現一種內部產生的風,叫做內風。這個內風,它完全和外界的因素可以說沒有關係。和外界的風邪幾乎沒有關係。全部是由內部產生的,內風。陰虛可以動風,陽亢也動風,熱盛也動風,血虛也可以動風等等。之所以把它叫做風,它具有風的特點,動搖的特點。所以稱為動風證。這就是講的風淫證。
2 寒淫證實際上,寒淫證是講的實寒證。不講虛寒證,陽氣虧虛導致的是虛寒證,我們現在講的是實寒證。寒淫證它是因為寒邪侵襲,阻遏或者是損傷了我們的陽氣,要嘛是把陽氣保衛起來,要嘛是直接可以損傷陽氣,而出現的一種實寒證候。這個寒,我們講寒證、熱證,應該包括實寒和虛寒,表寒和裡寒,我們現在講的是實寒,不是講陽虛引起來的。
表現當然具有寒證的共同表現。我們講寒,參加歸納了五個字:冷、白(白裡面包括了清)、痛、遲、踡。因此,它也應該都有這個表現。典型的表現,冷、白、痛、遲、踡。我們已經講過,這個踡從那些地方表現呢?一個毛竅閉伏,是踡伏著的,一個脈搏是緊,脈管是攣急、收縮的,還有拘急的疼痛。身體踡臥,手足都抱在一起,受寒的時候,冷的時候,往往都是抱著,所以它是踡。因此,具有冷、白、痛、遲、踡的特點。這在講八綱辨證的寒已經講過。寒證有這樣的特點。
虛寒那完全是個陽氣虧虛,實寒證,我們臨床上把實寒證,往往稱為傷寒、和中寒。傷寒證是講的裡證不明顯的時候,也就是說,寒邪侵襲膚表,是表實寒證。往往稱為傷寒證,它是表實寒證。寒邪侵襲體表的時候,這個證也叫做太陽表實證,也叫做太陽傷寒證。麻黃湯證交所這個。還有一個中寒證,中寒,寒邪直接跑到裡面去。跑到裡面去出現什麼問題?那就是說內臟的症狀已經很明顯了,內部有寒的表現。那就是屬於裡寒證。表裡辨證屬於裡寒證。並且是一種實寒證,是裡的實寒證。你怎麼知道到內部呢?它的主要表現,要嘛腹痛腹瀉、要嘛咳嗽氣喘、要嘛肢體拘急,腰痛等等。這是寒邪直接侵入到裡面去了。吗叫做中寒。
這個中寒,寒邪直接侵入到裡面去,是怎麼進去的呢?按道理來說,它還是要經過表。只是它一下子,打槍一樣的,只一下就打到肺裡面去,打到腹腔裡面去了,打到腦子裡面去了。但是它怎麼進去的呢?它還是要通過體表進去。所以往往這個病人,他也還有表證存在。也有表證,也有惡寒,身痛,只是裡面的症狀非常明顯,很可能就是一種表裡實寒證,表也是實寒,裡面也是實寒。這種情況我們把它叫做中寒證。就是寒邪已侵襲內臟的臟腑氣血,阻遏陽氣,傷害陽氣,內臟的症狀為突出表現。實際上可能還有一定的表寒的表現。病人惡寒,當然惡寒既可以是表寒引起,也可以是內寒引起來的。病人特別怕冷,你說這個證到底是表寒還是裡寒,實際上他怕冷得厲害的時候,可能既可以認為是表寒,也可以認為是裡寒。這就是可以分這樣的類。
分析它的原因,為什麼感邪的原因,除了直接由於其候,感受風寒,淋雨,下水以外,比如說食生、冷飲,那就是感寒的重要原因。同時,它具有寒邪的致病特點。病情表現上,寒是陰邪,其性清冷,凝滯收引,容易損耗陽氣,有這個特點,寒邪致病,除了寒本身的症狀以外,經常可以和風在一起,前面講過,就變成風寒表證,風寒證。可以和濕在一起,就是寒濕證。可以和燥在一起,變成什麼證?又涼又燥,又寒又燥,就變成涼燥證。痰,吐出來的痰是白色的,清稀,那當然就是寒痰,寒飲。可以和這些在一起。寒邪凝滯收引,就可以導致氣滯血瘀。由寒,寒是原因,因為寒引起的氣滯血瘀。寒到了極點,寒久了,實寒證久了以後,可以有實轉虛,轉成虛寒證。甚至寒邪過於厲害的時候,可以暴傷陽氣。。使人的陽氣突然消亡,導致亡陽。比如那個《冰山上的來客》我們好多人可能都看過那個片子,站在哨卡,就凍僵了,凍死了。那就是寒邪暴傷陽氣,導致了亡陽。所以,寒的發展,它可以和風、濕、痰、飲等等,邪氣合在一起,同時成病,不是單獨的成病。並且可以導致氣滯血瘀,陽虛,亡陽,可以導致這麼一些病理改變。
辨證依據,一般來說,有感受寒邪的病史,它是一個實寒證,因此,起病比較突然,病勢比較劇烈,實證具有證候明顯、劇烈的特點。以寒冷的症狀作為突出表現。冷、白、痛、遲、踡。以這些症狀作為突出的表現。所以這是一個實寒證。
3 暑淫證暑淫證是講的感受暑熱之邪,暑耗氣傷津,暑邪可以耗氣傷津,甚至可以神機鬱閉,神、氣機,發生鬱閉出現的證候。所表現的證候。耗氣傷津,有津氣不足,神機鬱閉的證候。是暑證。
它有什麼表現?熱、渇、汗、悶、倦。熱證,是講的熱,紅,乾,數,亂。我們這裡講熱、渇、汗。都和這個熱是相同的。但是來了一個悶和倦。有胸悶、腹部痞悶,腦子好像頭暈等等,這都是悶,疲倦。甚至還出現神機鬱閉,就是神昏、氣機閉塞這樣的表現。我們看看它的具體表現。為什麼出現這些表現?暑字,為什麼古人造這樣一個暑字,我來分析這個“暑”字,上面有一個日頭,太陽很大,下面的地的溫度也很高,中間一個土,土是什麼特性?土是濕,所以暑天的時候,除了溫度很高以外,還往往濕氣也很重,濕度飽和度也高。還有這一撇,是什麼問題?這就是風行其中。還有風的特點。構成這個“暑”字。就是上面陽光普照,下面也溫度很高,中間還夾有濕邪,有風行其中。所以,從暑的本性來說,它的性質屬於炎熱,日,陽光太甚,那麼這種炎熱就可以傷耗津氣。並且它有濕,蒸發水分,形成濕,所以往往夾有濕邪。濕溫病學家王孟英就認為“暑必夾濕”。當然夾不夾濕,很可能是夾有一定的濕,是不是必夾濕,那要看它有臨床表現沒有?為什麼會出現悶和倦呢?在這裡應該就可能有濕的表現。悶和倦除了本身耗氣傷津以外,其中也可能有濕的存在。
它的臨床證候,暑證有一些什麼樣的證候呢?有這樣幾種證候:
- 傷津耗氣,小便黃、口渴、舌紅、脈虛數。疲倦、氣短。這就是一般到了暑天傷暑,正常人到了暑天的時候,都有這些表現。為什麼有這些表現?暑邪傷耗了我們的津氣。出汗出得很多。汗裡面也可能帶了一些鹽分什麼東西,這些耗傷了津液,耗氣傷津。叫做暑傷津氣證。
- 夾濕:如果病人特別想睡覺,疲倦,很悶,身體沉重,舌苔稍微有一點膩,那說明這個病人可能夾有一點濕。暑必夾濕,我們就說,這個病人可能有暑濕襲表,你看,有悶重、困重的表現。暑邪夾了濕邪,同時存在的。
- 暑閉氣機,有的病人有這種情況,中暑,雙搶,南方收割稻子,插秧這個時候,插中稻、晚稻這個時候,雙搶的時候,很強的勞動,勞動、勞動的過程裡面,突然肚子痛起來了。不出汗、頭暈、嘔吐、惡心,有這種表現吧,所以你們說南方人刮痧,讓他氣血流暢,什麼問題?暑閉了氣機,肚子痛得很厲害,有的肚子痛,有的就嘔,惡心嘔吐,有的一下子突然不出汗了。到了暑天不出汗,這不好。像這樣一些表現,這是一種什麼問題?往往突然發生的。我們南方人是經常見到這種情況。這就叫暑閉氣機。把氣機閉塞住了,暑閉了氣機。
- 有的人到了暑天,高溫的時候,我們學生一來,搞軍訓,學生原來沒有搞過,沒有受過這種艱苦的鍛煉,軍訓站在大太陽下面一曬,有的突然昏過去了的,出現了汗出,昏迷,突然昏倒,頭暈,面色白等等,那是什麼問題?暑閉了心包,暑閉了心神。西醫講這都是叫做暑熱證。西醫也分暑厥,熱輻射這種表現。甚至也有高熱昏迷,抽搐。那就是暑熱動風。熱極動風,還屬於熱極動風。暑熱動風,因為它在暑天有一個暑的特點,這是講暑證,本身就可以分這麼多情況。輕的,一般就是暑傷津氣,或者夾有濕邪,暑濕襲表。這三種是比較重,叫做中暑了。這個一般是講傷暑,病比較輕,傷了暑,這種是中了暑。暑邪突然中少我們人身上。傷暑,中暑是病,暑傷津氣,暑濕襲表,暑閉氣機,暑閉心神,暑熱動風。這是屬於中醫講的辨證。傷暑、中暑,那是一個病,疾病的病。辨證依據,就是它一個是暑邪致病,有嚴格的季節性。暑天,一定是在夏天。當然也可以說在高溫,在高溫。戰高溫,奪高產,過去講,戰在高溫的時候也可能,有的,我們學生已經到了國慶節前後,九月份在這裡軍訓,按道理暑已經不太嚴重了。但是他就出現了中暑。暑季,有感受暑熱的病史,並且具有熱、渴、汗、悶、倦的特點。這僅僅只是講暑傷津氣這種表現。
除了這種表現以外,還可以出現閉氣機,腹痛,嘔吐,或者是心神,神志昏迷,甚至抽搐這樣的表現,這實際上是今後講病,講《內科學》應該講這些問題,時行病中來講,臨床上還有一個陽暑和陰暑的區別。陽暑和陰暑好像是李東垣分的。這個陽暑和陰暑濕什麼問題呢?我們現在講的這些,都是直接感受暑熱之邪,暑傷津氣,暑濕襲表,暑閉氣機,暑閉心神等等。這些我們就把它稱為陽暑。直接感受了暑熱之邪。但是在暑天的時候,很有這種情況,天氣熱,空調開得很低,甚至開到十多度,很熱,一下晚上睡過去了。第二天起來,感冒了。或者吃很多的冰冷,像這種情況下,發生在暑季。實際上感受的是寒邪,那麼這種情況我們叫做陰暑。實際上是感受寒邪。電風扇一吹,空調一低,好像很熱,很疲倦,一下睡覺了。暑熱之邪在裡面,寒邪襲表。也就相當於那個寒包火,寒熱錯雜,也可能裡面根本就沒有熱。暑熱就不明顯,純粹就是一個風寒感冒。我們把它叫做陰暑。為什麼?它感受的邪氣並不是陽熱之邪。而是感受了陰寒之邪。這是第三個。
法界無上正等正覺智慧 |
無一法可修 |
無一法可得 |
無一法可言 |
法界之音 一切有為法 如夢幻泡影 如霧亦如電 應做如是觀