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診斷學 第 23 講 筆記
剛才有人問到痄腮、發頤、托腮癰,這幾個病有什麼不一樣?痄腮是有傳染性的,小孩子互相可以傳染的,是一種急性腮腺炎,傳染性的。腮腺炎有傳染性。發頤是講的急、慢性的腮腺發炎,腮腺這個地方,耳這個地方有份額腮腺,這個腮腺本身發炎了。急性的、慢性的都可以成為發頤。也叫做頤發。托腮癰是講腮部這個地方,皮膚,皮下組織,蜂窩組織的生癰、生瘡。生在這個地方,所以叫做托腮癰。托到腮部,形容它像托在腮部一樣的。而如果是生在頸部,那不就是頸癰嗎?項癰?是不是?腋癰,乳癰。那不是腮腺本身,腮腺的化膿性的炎症。所以托腮癰是講的一般的,蜂窩組織、皮下組織、結締組織,這些地方的一種發炎、化膿。癰就肯定有膿。這個區別給大家查了一下是這樣。癭氣是講的甲狀腺機能亢進那種情況。前面我們就到望頭部。
望診 2 望五官
頭面,當然五官也是在頭面,因為五官的內容也比較豐富,所以把它單獨拿出來,望五官。
2.1 望目
我們都知道,目為肝之開竅,目為心之使。是吧。我們望神的時候,就一定望目是最重點。因為目它能夠反映神的情況,目為心之使。五臟六腑之精氣皆上注於目。所以眼睛是這樣。除了眼科的疾病,專門的眼科,因為它整天就是看眼睛,那當然它要詳細地檢查,那我們其他的疾病,在其他的科,也不能說就不看眼睛。看來眼睛以後,對其他的疾病,怎麼樣的診斷也有幫助。我們看中醫五官科裡面有一個五輪學說,把眼睛分屬於五臟,這個五輪學說,是怎麼分屬的?這個,我們同學應該要把它記住。
•大眥和小眥,就是這個大眼睛角和小眼睛角,這個裡面有一些小的血管。這個地方的血管,因為它是個血絡,所以它屬於心。心主血,屬於心。
•白睛,顏色屬於白色,白在五行裡面,屬於金,所以它屬肺。主要是反應肺的情況。
•黑睛,屬於肝。
•瞳仁,瞳神也叫瞳仁。這個瞳仁可以縮小,可以放大,隨著光線的不同,它可以調節,就像我們照相機的那個光圈一樣的。它可以調節的。這個屬於腎。
•上下眼瞼,上瞼和下瞼,因為它是一個皮肉組織,所以把它歸屬於脾了。
這就是五輪學說把眼睛分屬於五臟。通過眼睛上面就可以看出心、肝、脾、肺、神的情況。因此它屬於見微知著的一個表現。《靈樞。大惑論》裡面講,“精之窠為眼,骨之精為瞳子”。實際上就是剛才講的,五輪學說根據的是什麼?根據是《靈樞。大惑論》來的。
1 眼神
望眼睛最重要的是望眼神。這個我們在講授望診的時候,實際上已經講過了,“人之神氣,栖於兩目”,“凡病雖劇,而兩眼有神,顧盼靈活者吉”。眼睛非常靈活,雖然有病,那還是好的。就說明還是有神。運動靈活,眼睛裡面有光彩。明潤,明潤光彩,運動靈活,反應靈敏,那是目有神的表現。如果眼睛不知道眨了,不知道動了,眼球固定了,或者這瞳仁隨著你的手電光去照著的時候,瞳神它也不知道縮小,也不知道放大了。瞳神沒有反應。這是無神的一種表現。所以神,在眼睛上面, 重點看它是不是光彩,明潤?再看它的運動是不是靈活?反應是不是靈敏?這是看目神的最重要的方面。看全身的神的重要方面。視物清楚,精彩內含,神光充沛,這是目有神。實際上應當我剛才講,應當還包括運動靈活,應該要反應靈敏,瞳仁的反應。這只講了三個方面。神光充沛、精彩內含,視物清晰。這是講它明潤光彩的一個方面。
(圖:這個眼睛,這就是目眥,內眥、外眥屬於心。白睛屬於肺,黑睛看上不黑,變成一個棕色的了,外國人了。黑睛屬肝,瞳仁屬於腎,眼瞼,上下眼瞼屬於脾。這個地方和前面講的就似乎有點矛盾。能夠眼眶周圍發黑,按道理說,眼眶周圍發黑,眼瞼是不是?眼瞼發黑,那應該屬於脾。我們原來是眼眶周圍發黑屬於什麼問題?屬於腎虛、帶下、寒濕、是不是?是講這些問題。按道理說,它這個部位屬於脾。重點是講如果眼胞腫起來了。眼睛腫起來了,那是屬於脾。發黑,一般還是歸屬於腎。腎的顏色屬於黑,是腎精虧虛的一些表現。這個眼睛上面很有光澤,光彩,是不是?精彩內含,光澤明潤。如果說有什麼光線刺激到她的瞳仁,應該反應非常靈敏,運動靈活。看東西看得很清楚。這就是目有神的表現。)
第二個是目無神,無神的表現,這個病人,你看眼睛好像就已經呆滯了。實際上雖然沒有看到運動,但是從相片上一看,這眼睛已經呆滯了,不太知道活動了。它的光彩也減退了,沒有那麼光彩、明潤。眼球的運動,瞳孔的調節可能都不行了。這是一種無神的表現。視物昏暗,神智昏迷以後,根本上就看不到。神智都不清楚了,他還看得見什麼東西?是不是。目無精彩,浮光暴露。反應不靈敏,不會運動。目無神。
這個和前面的望神,全身望診結合起來,來共同理解。
2 目的顏色
目的顏色,《靈樞。論疾診尺》就講,“目赤色者病在心,白在肺,青在肝,黃在脾,黑在腎。”眼睛如果出現了毛病,和五臟有關係。實際上還是剛才的,《靈樞。大惑論》裡面的,五輪學說有關係。
•如果目眥腫痛,眼睛上生翳子了,整個眼珠,白珠,整個都變紅了,白睛整個都變紅了,並且在黑睛上面已經出現了赤色的翳膜。紅腫,這個地方已經腫,充血水腫。紅、腫、疼痛,像這樣一種表現。目眥腫痛的,很容易知道,這屬於實熱證,是種實火。這恐怕要清熱攻下的藥都要用上了。實熱證。
•目睛發黃,這個已經學過。顯然屬於黃膽。黃膽的三個方面的黃的,最關鍵的,最具有診斷價值的事眼睛發黃。小便黃,我們正常的人喝水喝少了,天氣太熱了,小便也可以黃。皮膚,有的病人他也可以黃,氣血不足,中國人本來就是黃種人,血液少了,這黃色就明顯了。紅色就減退了,形成面色萎黃,甚至黃腫。唯有眼睛黃是正常情況下,不可能出現黃的,黃膽。當然要注意,可能就是有的時候眼角這個地方,可能有一些脂肪的堆積,有的人可以看得有些脂肪的堆積,那個脂肪是帶有一點黃色。那麼那個脂肪堆積,你看他眼睛發黃了,實際上是眼眥角這個地方有點脂肪堆積。他真正的白睛的地方,他是不會黃的。(圖:這個病人,白睛也黃,所以這是黃膽的一個最主要的,比那個小便黃和皮膚黃,都更具有檢驗意義。)
有的說,原來六版說是最早出現的,那倒不一定。不一定是目黃色最早出現的,但是目黃是診斷最關鍵的。是不是黃膽你還搞不清楚的時候,看眼睛如果發黃,那肯定是黃膽。如果眼睛不發黃,只是皮膚黃,到底是不是黃膽,那還有考慮。
•目眥淡白。眼睛不黃,而是白,應該是眼睛的內眥和外眥,應該是有毛細血管,有些小血管,我們看上去有一點紅,有點小的血絡,仔細看有小的血絡,那麼它不紅了,眼瞼更明顯,眼瞼是淡白,(圖:這個內眥和外眥的血管不明顯。)顯得白色,那是什麼問題?這個病人你看面色,實際上面色也是蒼老,色白。眼瞼也很白,目眥小的血管也不充盈,看不出有紅色的地方。所以這是一種血虛的表現。血虛或者失血。看眼睛我們可以看到,這不一定是一個眼科疾病,但是全身在眼睛上有反應。
•瞼黑晦暗,也就是眼睛周圍發黑,這個我們已經講過。這是腎虛的一種表現。寒濕帶下,這個眼睛發黑得很明顯。這是一種腎虛,寒濕帶下之類的表現。腎虛水泛,寒濕帶下。
•黑睛灰白,混濁。黑睛應該是帶黑色,外國人可能是帶綠色,綠眼睛,是不是?黃頭髮,高鼻樑。如果黑睛上面出現了灰白的翳膜,這是一個白內障。這是屬於翳障。這個黑睛都變成了像一個玻璃球一樣的。白色的玻璃球在裡面了。這是翳膜。凡是黑睛上面出現了斑塊、翳膜的,這就屬於翳病,整個屬於翳病類。很多個翳,各種內障,好多翳。出現了很多種翳。那具體是哪一種翳,那是眼科去詳細講了。我們知道凡是黑睛灰白混濁的,那就是翳。剛才前面這個病人也有翳了,他不是灰白,這個地方也是翳了。也在生翳。只是他現在是充血,血腫的時候,是紅色。如果以後消退了,形成斑塊,那就變成翳了。
3 目的形
望眼睛的神、色、形。看眼睛的形。目形:
•眼胞浮腫:眼瞼浮腫。(圖:腫得好厲害,是不是?眼睛都瞇著,都張不開了。腫的很明顯,目胞浮腫。這是典型的水腫,是不是?)也可能是因為腎不主水,脾不能運化水濕,也可能是因為風邪,風水。過敏性水腫等等,都可能導致。所以水腫也是一大類疾病。很多很多的水。總的說,他目胞浮腫,說明是有水腫,是水腫。它和全面的目眥腫痛,它那地方的腫顏色很紅。如果眼球很紅而腫,那就不一定是水腫了。
•眼眶凹陷,小兒出現囟門凹陷,我們稱為囟填還是叫囟陷?囟門凹陷叫做囟陷。眼眶如果出現凹陷,它的機理和囟門凹陷是一樣的。這病人,眼眶凹陷進去了。為什麼眼眶凹陷進去呢?津液不足了。所以吐瀉傷津,氣血虛衰。精氣、津血不足。最常見的是嘔吐腹瀉,發高燒。那個腹瀉得很厲害,只要腹瀉一天,馬上就看到,還不要一天,眼眶很快就看到凹進去了。
•眼球突出:如果眼球突出,可以和咳嗽氣喘幷見。就是肺章發熱病人,肺脹大了,比如肺泡脹大了,肺葉脹大了。這個西醫叫做肺氣腫。我們中醫叫做肺脹。肺脹這個名字在《金匱要略》裡面就有。是肺膨脹起來了。雖然膨脹起來了,但是它不起作用,氧氣不能夠實行清濁交換。所以出現咳嗽氣喘,這種情況,咳得很厲害,像這個不是咳嗽,這個是個癭氣,是一個甲狀腺機能亢進引起來的。如果頸前有腫塊,而眼睛突出,那就是癭氣。圖:這個甲狀腺腫大。這是一種單純性的甲狀腺腫大,還不是甲狀腺機能亢進。這個腫塊很明顯。反正有腫塊,甲狀腺的這個地方的病,叫做癭。)
•眼瞼紅腫,起結節,與麥粒一樣的。我們叫做針。起了一個紅腫結節,圍著這個眼的睫毛,一個紅腫結節。它其他的地方不腫。只有這一個地方腫,我們叫做針眼。過去有的人說,不該看的你去看了,偷偷摸摸看了,那你長針眼。這個偷針眼。就是偷看了別人的什麼東西,所以這種針眼叫做偷針眼。當然不是真正的那個,是這個地方眼睫毛這個地方發炎,出現了炎證。所以說針眼這種病。
•眼瞼漫腫,紅腫較甚。前面講的那個是腫而不紅,如果眼角紅腫,那是眼丹。整個眼瞼都出現紅腫了,是種眼丹的表現。
神、色、形、態,望眼睛是望的最全面的。望這個局部,神、色、形、態都要看。除了看神、色、形以外,看它的態,看眼睛的活動情況。活動情況特別要看它的瞳孔,我們正常人的瞳孔兩側是等大的。在正常的光線之下,一般是3到4毫米。對光的反應非常靈敏。眼球它的態,眼球運動很靈活,這是正常的。所以要望眼,望目的目態。一方面要看整個眼球運動是不是靈活,另外一個方面就要看這個瞳孔反應是不是靈敏?用個手電筒去照一照,一照,它看到這個強光以後,它瞳孔馬上發生變化。或者兩邊的瞳孔是不是一般大,像這樣一些,這是觀察眼態。因為它有個動態的過程,是目態。
•瞳孔縮小,有的甚至叫做針尖一樣的瞳孔,一點點大,縮小了。正常的瞳孔應該說有這麼大,是不是?一般的情況下這麼大。沿著這根線,一般是這樣大。現在它變成了只有這麼一點點小,瞳孔縮小了。為什麼會瞳孔縮小?多半是毒物,中毒了;蘑菇。毒菌,有機磷農藥,川烏、草烏,其他的藥物中毒。這種中毒以後,瞳孔縮小。那個有機磷農藥中毒的時候,看是不是農藥中毒,當然一聞,農藥一股氣味,再用眼睛看他的瞳孔縮小,像針尖一樣。那是中毒的表現。農藥中毒瞳孔可以縮小。
•瞳孔散大。(圖:這一個瞳孔散起這麼大了,是不是?剛才瞳孔縮小的,只這麼一點點。這個就變成了這麼大。幾乎把所有的黑睛都佔住了。差不多擴大到整個黑睛的地方。也還有更大的了。擴大得更厲害。)如果是一側瞳孔散大,一邊散大,另外一邊不散大,那就和那半身不遂,口眼喎邪,是一個意思了。半邊的瞳孔散大,而這一邊的瞳孔還正常,那說明是一邊的腦子裡面有問題。腦中風了。裡面出血了。所以中風,顱腦外傷,腦子損傷以後,裡面出血了。顱骨損傷了,腦挫傷,或者是腦子裡面長瘤子。這是一邊的。
除了這種情況以外,內障、青盲、杏仁中毒,瀕死的狀態,快要死亡的時候,一個是極度興奮、極度恐懼、極度疼痛的時候,也可以出現瞳孔散大。很害怕,那個眼球瞪著很害怕,看著是不是有什麼,眼睛睜起來,實際上他的瞳孔張得很大,像這種情況,那這不是一邊了。一邊的是中風,一邊的腦子裡面出了問題。這是雙側都出現。內障的毛病很多,很多種內障。整個內障是一大類疾病。外障、內障,外障是講外面看得到的,眼睛一看,紅、腫、痛,生了翳子什麼的。內障是外面看不到,好像看和正常的人差不多,沒什麼改變,看不出什麼問題來。但是內部出了問題,視網膜,視神經這些地方出了問題。眼底出了問題。內障,內部的問題。全身的病,它只在瞳孔上面反映。所以內障、青盲、青光眼,等等,這些情況。可以出現瞳孔的散大。
•眼睛的運動不正常:剛才講一個是要看瞳神,一個要看眼球的運動情況。如果眼球的運動情況不正常,目睛凝視,凝固了,不太會轉動了。也叫做目睛微定,定住了。這個眼睛看東西定住了。不動,不會左右、上下來動。目睛凝視,看東西凝固了。這是肝風,神昏,神志不清楚了。神志昏迷的病人。當然眼睛也不知道看東西了。癭氣,甲狀腺機能亢進的,嚴重的突眼性的甲狀腺腫,腫得很厲害。這裡面有幾種情況, ◦固定往前,(剛才目睛凝視這裡幾個名詞,編教材的時候,大家琢磨了一下,都是有好多種提法,有什麼瞪目直視,戴眼反折,橫目斜視,目睛凝視,目睛微定等等這樣一些提法。我們用哪一個名詞,最後選的是用目睛凝視,作為總的。那麼目睛凝視裡面又可以分這麼幾種情況。)只知道往前看,它的位置還是正常的。眼球的位置,黑睛的位置上正常的。固定往前的這個叫做瞪目直視。眼睛好像瞪著,直接往前看。癭氣的病人,瞪目直視。眼睛瞪著很大,不太會轉動。
◦固定上視,眼球固定了,不會轉動了,凝固了。凝視了,看了以後,而眼睛往上抬著,大部分是看到的白睛,下面的白睛。黑睛這部分往上瞼那個地方了。偏移到上瞼這地方。所以固定上視的叫做戴眼反折。好像戴眼鏡一樣跑到上面去了。有的近視眼或遠視眼,帶著眼鏡看近的可以,看遠的時候,要把眼鏡要取掉,或者把眼鏡推到額頭上。這不是眼鏡,是講眼球往上了。這種情況稱為戴眼反折。是固定上視。戴眼反折眼球就往上了,他不是在這個地方。眼球,黑睛不在這個地方。黑睛往上了,戴眼反折。下面看到的,是白睛看得很多。這是固定上視。
◦固定側視,斜在一邊,叫做橫目凝視,橫眉冷對。眼睛橫在一邊,不在正中線上。
這三種都屬於目睛凝視,或者叫做目睛微定的範圍。有這麼幾種名稱。
•昏睡露睛。小孩子昏昏欲睡,睡著了,眼睛是張開著的。這種小孩子不少見。(圖:這個小孩睡著了。實際上他的眼睛睜著,有的人說是一種習慣性的,這個小孩,他眨眼神經,神經閉合的功能還不太好,如果他這種病,處在生病的過程裡面,出現了睡著了就露著眼睛,一般認為是脾胃虛衰,或者吐瀉傷津,反正虛證。也可以是厥病類的病證。厥病類,這個以後會講。以神志昏迷,神志不清楚為主要改變的。厥者,陰陽氣不相順接也。《傷寒論》張仲景說,“陰陽氣不相順接也”。一般的把這個厥,就認為是四肢厥冷,實際上厥病類,厥病是講的神志的昏迷,神志不清楚,為主要表現的。因此厥病的病位已經到了心神,心神有了病的時候,心神不寧了,神志不清了,當然他也不知道眼睛(運動)了。病人病得很嚴重,眼睛也睜著的,你比如說那種植物人,大家不知道看到沒有?植物人,腦神經已經死亡,甚至癱瘓,他眼睛不知道閉合,所以經常要用個東西蓋住。經常要用點水把他的眼球潤滑一下。滴點水進去,不然他的眼睛就很乾燥。那種病,小孩子可能多半是脾胃虛弱,吐瀉傷津,那在神志昏迷了以後,他就昏睡,神志不清楚,露睛,那就是一種厥病,失神的表現。說明病情危重。厥病,這神志昏迷也就到了嚴重了。ZAI再繼續昏迷,還不閉著眼睛,那就是死不瞑目了。是不是?死了眼睛閉不上。這種昏迷的時候,眼睛閉不上,可以叫昏睡露睛。已經神昏了,就是神昏露睛。神志昏迷,眼睛張開著的。
•眼瞼下垂,叫做瞼廢。這種情況也叫做眼睛廢掉了,不知道抬起來。實際上是上眼瞼不知道往上抬起來了,張開眼,張眼,目張主要是上眼瞼收縮,(圖:這個病人,你看,這一邊非常明顯,兩邊都有一點,這一邊非常嚴重,眼瞼不能抬,她怎麼抬都抬不起來。這個額頭上的皺紋就很多。實際上並不是她老的這個樣子,她是想要把眼睛抬起來,這個眼睛的眼皮抬不上來。而額頭變成了額頭上面作皺紋了。所以這時一個典型的瞼廢的病人。)
可以因為是先天不足,也可以因為脾腎虧虛,籠統地說,是脾腎虧虛了。具體的原因,比如現代西醫講的重症肌無力,可以。比如棉花地區,如果棉籽炸的油,吃了這種棉籽炸的油,她也容易出現這種情況。像這種是脾腎虧虛,為什麼說脾虛,因為眼瞼屬脾,脾氣主升,現在她不能夠抬起來了,眼瞼不能抬,所以屬脾氣下陷,脾腎虧虛。眼瞼下垂。
【完/32:35】
剛才有人問到痄腮、發頤、托腮癰,這幾個病有什麼不一樣?痄腮是有傳染性的,小孩子互相可以傳染的,是一種急性腮腺炎,傳染性的。腮腺炎有傳染性。發頤是講的急、慢性的腮腺發炎,腮腺這個地方,耳這個地方有份額腮腺,這個腮腺本身發炎了。急性的、慢性的都可以成為發頤。也叫做頤發。托腮癰是講腮部這個地方,皮膚,皮下組織,蜂窩組織的生癰、生瘡。生在這個地方,所以叫做托腮癰。托到腮部,形容它像托在腮部一樣的。而如果是生在頸部,那不就是頸癰嗎?項癰?是不是?腋癰,乳癰。那不是腮腺本身,腮腺的化膿性的炎症。所以托腮癰是講的一般的,蜂窩組織、皮下組織、結締組織,這些地方的一種發炎、化膿。癰就肯定有膿。這個區別給大家查了一下是這樣。癭氣是講的甲狀腺機能亢進那種情況。前面我們就到望頭部。
望診 2 望五官
頭面,當然五官也是在頭面,因為五官的內容也比較豐富,所以把它單獨拿出來,望五官。
2.1 望目
我們都知道,目為肝之開竅,目為心之使。是吧。我們望神的時候,就一定望目是最重點。因為目它能夠反映神的情況,目為心之使。五臟六腑之精氣皆上注於目。所以眼睛是這樣。除了眼科的疾病,專門的眼科,因為它整天就是看眼睛,那當然它要詳細地檢查,那我們其他的疾病,在其他的科,也不能說就不看眼睛。看來眼睛以後,對其他的疾病,怎麼樣的診斷也有幫助。我們看中醫五官科裡面有一個五輪學說,把眼睛分屬於五臟,這個五輪學說,是怎麼分屬的?這個,我們同學應該要把它記住。
•大眥和小眥,就是這個大眼睛角和小眼睛角,這個裡面有一些小的血管。這個地方的血管,因為它是個血絡,所以它屬於心。心主血,屬於心。
•白睛,顏色屬於白色,白在五行裡面,屬於金,所以它屬肺。主要是反應肺的情況。
•黑睛,屬於肝。
•瞳仁,瞳神也叫瞳仁。這個瞳仁可以縮小,可以放大,隨著光線的不同,它可以調節,就像我們照相機的那個光圈一樣的。它可以調節的。這個屬於腎。
•上下眼瞼,上瞼和下瞼,因為它是一個皮肉組織,所以把它歸屬於脾了。
這就是五輪學說把眼睛分屬於五臟。通過眼睛上面就可以看出心、肝、脾、肺、神的情況。因此它屬於見微知著的一個表現。《靈樞。大惑論》裡面講,“精之窠為眼,骨之精為瞳子”。實際上就是剛才講的,五輪學說根據的是什麼?根據是《靈樞。大惑論》來的。
1 眼神
望眼睛最重要的是望眼神。這個我們在講授望診的時候,實際上已經講過了,“人之神氣,栖於兩目”,“凡病雖劇,而兩眼有神,顧盼靈活者吉”。眼睛非常靈活,雖然有病,那還是好的。就說明還是有神。運動靈活,眼睛裡面有光彩。明潤,明潤光彩,運動靈活,反應靈敏,那是目有神的表現。如果眼睛不知道眨了,不知道動了,眼球固定了,或者這瞳仁隨著你的手電光去照著的時候,瞳神它也不知道縮小,也不知道放大了。瞳神沒有反應。這是無神的一種表現。所以神,在眼睛上面, 重點看它是不是光彩,明潤?再看它的運動是不是靈活?反應是不是靈敏?這是看目神的最重要的方面。看全身的神的重要方面。視物清楚,精彩內含,神光充沛,這是目有神。實際上應當我剛才講,應當還包括運動靈活,應該要反應靈敏,瞳仁的反應。這只講了三個方面。神光充沛、精彩內含,視物清晰。這是講它明潤光彩的一個方面。
(圖:這個眼睛,這就是目眥,內眥、外眥屬於心。白睛屬於肺,黑睛看上不黑,變成一個棕色的了,外國人了。黑睛屬肝,瞳仁屬於腎,眼瞼,上下眼瞼屬於脾。這個地方和前面講的就似乎有點矛盾。能夠眼眶周圍發黑,按道理說,眼眶周圍發黑,眼瞼是不是?眼瞼發黑,那應該屬於脾。我們原來是眼眶周圍發黑屬於什麼問題?屬於腎虛、帶下、寒濕、是不是?是講這些問題。按道理說,它這個部位屬於脾。重點是講如果眼胞腫起來了。眼睛腫起來了,那是屬於脾。發黑,一般還是歸屬於腎。腎的顏色屬於黑,是腎精虧虛的一些表現。這個眼睛上面很有光澤,光彩,是不是?精彩內含,光澤明潤。如果說有什麼光線刺激到她的瞳仁,應該反應非常靈敏,運動靈活。看東西看得很清楚。這就是目有神的表現。)
第二個是目無神,無神的表現,這個病人,你看眼睛好像就已經呆滯了。實際上雖然沒有看到運動,但是從相片上一看,這眼睛已經呆滯了,不太知道活動了。它的光彩也減退了,沒有那麼光彩、明潤。眼球的運動,瞳孔的調節可能都不行了。這是一種無神的表現。視物昏暗,神智昏迷以後,根本上就看不到。神智都不清楚了,他還看得見什麼東西?是不是。目無精彩,浮光暴露。反應不靈敏,不會運動。目無神。
這個和前面的望神,全身望診結合起來,來共同理解。
2 目的顏色
目的顏色,《靈樞。論疾診尺》就講,“目赤色者病在心,白在肺,青在肝,黃在脾,黑在腎。”眼睛如果出現了毛病,和五臟有關係。實際上還是剛才的,《靈樞。大惑論》裡面的,五輪學說有關係。
•如果目眥腫痛,眼睛上生翳子了,整個眼珠,白珠,整個都變紅了,白睛整個都變紅了,並且在黑睛上面已經出現了赤色的翳膜。紅腫,這個地方已經腫,充血水腫。紅、腫、疼痛,像這樣一種表現。目眥腫痛的,很容易知道,這屬於實熱證,是種實火。這恐怕要清熱攻下的藥都要用上了。實熱證。
•目睛發黃,這個已經學過。顯然屬於黃膽。黃膽的三個方面的黃的,最關鍵的,最具有診斷價值的事眼睛發黃。小便黃,我們正常的人喝水喝少了,天氣太熱了,小便也可以黃。皮膚,有的病人他也可以黃,氣血不足,中國人本來就是黃種人,血液少了,這黃色就明顯了。紅色就減退了,形成面色萎黃,甚至黃腫。唯有眼睛黃是正常情況下,不可能出現黃的,黃膽。當然要注意,可能就是有的時候眼角這個地方,可能有一些脂肪的堆積,有的人可以看得有些脂肪的堆積,那個脂肪是帶有一點黃色。那麼那個脂肪堆積,你看他眼睛發黃了,實際上是眼眥角這個地方有點脂肪堆積。他真正的白睛的地方,他是不會黃的。(圖:這個病人,白睛也黃,所以這是黃膽的一個最主要的,比那個小便黃和皮膚黃,都更具有檢驗意義。)
有的說,原來六版說是最早出現的,那倒不一定。不一定是目黃色最早出現的,但是目黃是診斷最關鍵的。是不是黃膽你還搞不清楚的時候,看眼睛如果發黃,那肯定是黃膽。如果眼睛不發黃,只是皮膚黃,到底是不是黃膽,那還有考慮。
•目眥淡白。眼睛不黃,而是白,應該是眼睛的內眥和外眥,應該是有毛細血管,有些小血管,我們看上去有一點紅,有點小的血絡,仔細看有小的血絡,那麼它不紅了,眼瞼更明顯,眼瞼是淡白,(圖:這個內眥和外眥的血管不明顯。)顯得白色,那是什麼問題?這個病人你看面色,實際上面色也是蒼老,色白。眼瞼也很白,目眥小的血管也不充盈,看不出有紅色的地方。所以這是一種血虛的表現。血虛或者失血。看眼睛我們可以看到,這不一定是一個眼科疾病,但是全身在眼睛上有反應。
•瞼黑晦暗,也就是眼睛周圍發黑,這個我們已經講過。這是腎虛的一種表現。寒濕帶下,這個眼睛發黑得很明顯。這是一種腎虛,寒濕帶下之類的表現。腎虛水泛,寒濕帶下。
•黑睛灰白,混濁。黑睛應該是帶黑色,外國人可能是帶綠色,綠眼睛,是不是?黃頭髮,高鼻樑。如果黑睛上面出現了灰白的翳膜,這是一個白內障。這是屬於翳障。這個黑睛都變成了像一個玻璃球一樣的。白色的玻璃球在裡面了。這是翳膜。凡是黑睛上面出現了斑塊、翳膜的,這就屬於翳病,整個屬於翳病類。很多個翳,各種內障,好多翳。出現了很多種翳。那具體是哪一種翳,那是眼科去詳細講了。我們知道凡是黑睛灰白混濁的,那就是翳。剛才前面這個病人也有翳了,他不是灰白,這個地方也是翳了。也在生翳。只是他現在是充血,血腫的時候,是紅色。如果以後消退了,形成斑塊,那就變成翳了。
3 目的形
望眼睛的神、色、形。看眼睛的形。目形:
•眼胞浮腫:眼瞼浮腫。(圖:腫得好厲害,是不是?眼睛都瞇著,都張不開了。腫的很明顯,目胞浮腫。這是典型的水腫,是不是?)也可能是因為腎不主水,脾不能運化水濕,也可能是因為風邪,風水。過敏性水腫等等,都可能導致。所以水腫也是一大類疾病。很多很多的水。總的說,他目胞浮腫,說明是有水腫,是水腫。它和全面的目眥腫痛,它那地方的腫顏色很紅。如果眼球很紅而腫,那就不一定是水腫了。
•眼眶凹陷,小兒出現囟門凹陷,我們稱為囟填還是叫囟陷?囟門凹陷叫做囟陷。眼眶如果出現凹陷,它的機理和囟門凹陷是一樣的。這病人,眼眶凹陷進去了。為什麼眼眶凹陷進去呢?津液不足了。所以吐瀉傷津,氣血虛衰。精氣、津血不足。最常見的是嘔吐腹瀉,發高燒。那個腹瀉得很厲害,只要腹瀉一天,馬上就看到,還不要一天,眼眶很快就看到凹進去了。
•眼球突出:如果眼球突出,可以和咳嗽氣喘幷見。就是肺章發熱病人,肺脹大了,比如肺泡脹大了,肺葉脹大了。這個西醫叫做肺氣腫。我們中醫叫做肺脹。肺脹這個名字在《金匱要略》裡面就有。是肺膨脹起來了。雖然膨脹起來了,但是它不起作用,氧氣不能夠實行清濁交換。所以出現咳嗽氣喘,這種情況,咳得很厲害,像這個不是咳嗽,這個是個癭氣,是一個甲狀腺機能亢進引起來的。如果頸前有腫塊,而眼睛突出,那就是癭氣。圖:這個甲狀腺腫大。這是一種單純性的甲狀腺腫大,還不是甲狀腺機能亢進。這個腫塊很明顯。反正有腫塊,甲狀腺的這個地方的病,叫做癭。)
•眼瞼紅腫,起結節,與麥粒一樣的。我們叫做針。起了一個紅腫結節,圍著這個眼的睫毛,一個紅腫結節。它其他的地方不腫。只有這一個地方腫,我們叫做針眼。過去有的人說,不該看的你去看了,偷偷摸摸看了,那你長針眼。這個偷針眼。就是偷看了別人的什麼東西,所以這種針眼叫做偷針眼。當然不是真正的那個,是這個地方眼睫毛這個地方發炎,出現了炎證。所以說針眼這種病。
•眼瞼漫腫,紅腫較甚。前面講的那個是腫而不紅,如果眼角紅腫,那是眼丹。整個眼瞼都出現紅腫了,是種眼丹的表現。
神、色、形、態,望眼睛是望的最全面的。望這個局部,神、色、形、態都要看。除了看神、色、形以外,看它的態,看眼睛的活動情況。活動情況特別要看它的瞳孔,我們正常人的瞳孔兩側是等大的。在正常的光線之下,一般是3到4毫米。對光的反應非常靈敏。眼球它的態,眼球運動很靈活,這是正常的。所以要望眼,望目的目態。一方面要看整個眼球運動是不是靈活,另外一個方面就要看這個瞳孔反應是不是靈敏?用個手電筒去照一照,一照,它看到這個強光以後,它瞳孔馬上發生變化。或者兩邊的瞳孔是不是一般大,像這樣一些,這是觀察眼態。因為它有個動態的過程,是目態。
•瞳孔縮小,有的甚至叫做針尖一樣的瞳孔,一點點大,縮小了。正常的瞳孔應該說有這麼大,是不是?一般的情況下這麼大。沿著這根線,一般是這樣大。現在它變成了只有這麼一點點小,瞳孔縮小了。為什麼會瞳孔縮小?多半是毒物,中毒了;蘑菇。毒菌,有機磷農藥,川烏、草烏,其他的藥物中毒。這種中毒以後,瞳孔縮小。那個有機磷農藥中毒的時候,看是不是農藥中毒,當然一聞,農藥一股氣味,再用眼睛看他的瞳孔縮小,像針尖一樣。那是中毒的表現。農藥中毒瞳孔可以縮小。
•瞳孔散大。(圖:這一個瞳孔散起這麼大了,是不是?剛才瞳孔縮小的,只這麼一點點。這個就變成了這麼大。幾乎把所有的黑睛都佔住了。差不多擴大到整個黑睛的地方。也還有更大的了。擴大得更厲害。)如果是一側瞳孔散大,一邊散大,另外一邊不散大,那就和那半身不遂,口眼喎邪,是一個意思了。半邊的瞳孔散大,而這一邊的瞳孔還正常,那說明是一邊的腦子裡面有問題。腦中風了。裡面出血了。所以中風,顱腦外傷,腦子損傷以後,裡面出血了。顱骨損傷了,腦挫傷,或者是腦子裡面長瘤子。這是一邊的。
除了這種情況以外,內障、青盲、杏仁中毒,瀕死的狀態,快要死亡的時候,一個是極度興奮、極度恐懼、極度疼痛的時候,也可以出現瞳孔散大。很害怕,那個眼球瞪著很害怕,看著是不是有什麼,眼睛睜起來,實際上他的瞳孔張得很大,像這種情況,那這不是一邊了。一邊的是中風,一邊的腦子裡面出了問題。這是雙側都出現。內障的毛病很多,很多種內障。整個內障是一大類疾病。外障、內障,外障是講外面看得到的,眼睛一看,紅、腫、痛,生了翳子什麼的。內障是外面看不到,好像看和正常的人差不多,沒什麼改變,看不出什麼問題來。但是內部出了問題,視網膜,視神經這些地方出了問題。眼底出了問題。內障,內部的問題。全身的病,它只在瞳孔上面反映。所以內障、青盲、青光眼,等等,這些情況。可以出現瞳孔的散大。
•眼睛的運動不正常:剛才講一個是要看瞳神,一個要看眼球的運動情況。如果眼球的運動情況不正常,目睛凝視,凝固了,不太會轉動了。也叫做目睛微定,定住了。這個眼睛看東西定住了。不動,不會左右、上下來動。目睛凝視,看東西凝固了。這是肝風,神昏,神志不清楚了。神志昏迷的病人。當然眼睛也不知道看東西了。癭氣,甲狀腺機能亢進的,嚴重的突眼性的甲狀腺腫,腫得很厲害。這裡面有幾種情況, ◦固定往前,(剛才目睛凝視這裡幾個名詞,編教材的時候,大家琢磨了一下,都是有好多種提法,有什麼瞪目直視,戴眼反折,橫目斜視,目睛凝視,目睛微定等等這樣一些提法。我們用哪一個名詞,最後選的是用目睛凝視,作為總的。那麼目睛凝視裡面又可以分這麼幾種情況。)只知道往前看,它的位置還是正常的。眼球的位置,黑睛的位置上正常的。固定往前的這個叫做瞪目直視。眼睛好像瞪著,直接往前看。癭氣的病人,瞪目直視。眼睛瞪著很大,不太會轉動。
◦固定上視,眼球固定了,不會轉動了,凝固了。凝視了,看了以後,而眼睛往上抬著,大部分是看到的白睛,下面的白睛。黑睛這部分往上瞼那個地方了。偏移到上瞼這地方。所以固定上視的叫做戴眼反折。好像戴眼鏡一樣跑到上面去了。有的近視眼或遠視眼,帶著眼鏡看近的可以,看遠的時候,要把眼鏡要取掉,或者把眼鏡推到額頭上。這不是眼鏡,是講眼球往上了。這種情況稱為戴眼反折。是固定上視。戴眼反折眼球就往上了,他不是在這個地方。眼球,黑睛不在這個地方。黑睛往上了,戴眼反折。下面看到的,是白睛看得很多。這是固定上視。
◦固定側視,斜在一邊,叫做橫目凝視,橫眉冷對。眼睛橫在一邊,不在正中線上。
這三種都屬於目睛凝視,或者叫做目睛微定的範圍。有這麼幾種名稱。
•昏睡露睛。小孩子昏昏欲睡,睡著了,眼睛是張開著的。這種小孩子不少見。(圖:這個小孩睡著了。實際上他的眼睛睜著,有的人說是一種習慣性的,這個小孩,他眨眼神經,神經閉合的功能還不太好,如果他這種病,處在生病的過程裡面,出現了睡著了就露著眼睛,一般認為是脾胃虛衰,或者吐瀉傷津,反正虛證。也可以是厥病類的病證。厥病類,這個以後會講。以神志昏迷,神志不清楚為主要改變的。厥者,陰陽氣不相順接也。《傷寒論》張仲景說,“陰陽氣不相順接也”。一般的把這個厥,就認為是四肢厥冷,實際上厥病類,厥病是講的神志的昏迷,神志不清楚,為主要表現的。因此厥病的病位已經到了心神,心神有了病的時候,心神不寧了,神志不清了,當然他也不知道眼睛(運動)了。病人病得很嚴重,眼睛也睜著的,你比如說那種植物人,大家不知道看到沒有?植物人,腦神經已經死亡,甚至癱瘓,他眼睛不知道閉合,所以經常要用個東西蓋住。經常要用點水把他的眼球潤滑一下。滴點水進去,不然他的眼睛就很乾燥。那種病,小孩子可能多半是脾胃虛弱,吐瀉傷津,那在神志昏迷了以後,他就昏睡,神志不清楚,露睛,那就是一種厥病,失神的表現。說明病情危重。厥病,這神志昏迷也就到了嚴重了。ZAI再繼續昏迷,還不閉著眼睛,那就是死不瞑目了。是不是?死了眼睛閉不上。這種昏迷的時候,眼睛閉不上,可以叫昏睡露睛。已經神昏了,就是神昏露睛。神志昏迷,眼睛張開著的。
•眼瞼下垂,叫做瞼廢。這種情況也叫做眼睛廢掉了,不知道抬起來。實際上是上眼瞼不知道往上抬起來了,張開眼,張眼,目張主要是上眼瞼收縮,(圖:這個病人,你看,這一邊非常明顯,兩邊都有一點,這一邊非常嚴重,眼瞼不能抬,她怎麼抬都抬不起來。這個額頭上的皺紋就很多。實際上並不是她老的這個樣子,她是想要把眼睛抬起來,這個眼睛的眼皮抬不上來。而額頭變成了額頭上面作皺紋了。所以這時一個典型的瞼廢的病人。)
可以因為是先天不足,也可以因為脾腎虧虛,籠統地說,是脾腎虧虛了。具體的原因,比如現代西醫講的重症肌無力,可以。比如棉花地區,如果棉籽炸的油,吃了這種棉籽炸的油,她也容易出現這種情況。像這種是脾腎虧虛,為什麼說脾虛,因為眼瞼屬脾,脾氣主升,現在她不能夠抬起來了,眼瞼不能抬,所以屬脾氣下陷,脾腎虧虛。眼瞼下垂。
【完/32:35】
法界無上正等正覺智慧 |
無一法可修 |
無一法可得 |
無一法可言 |
法界之音 一切有為法 如夢幻泡影 如霧亦如電 應做如是觀