診斷學 第 28 講 筆記

  

 

望局部

昨天講了局部裡面的望二陰。講了五個了，望頭面，望五官，望胸腹，望四肢，望二陰。今天講望局部的最後一個。

6. 望皮膚

皮膚的病是很多，專門一個皮膚科，皮膚科的病也不少，我們中醫診斷裡面，講一下最基本的概念。特別是和辨證有關係的一些內容。皮膚上的病變，最常見的就有斑、疹、痘、白[疒+咅]、癰、疽、疔、癤。這是望皮膚裡面我們要講的重點內容。

皮膚的變化，同樣是皮膚為氣血精氣之外潤，需要氣血津液的濡養、溫煦，所以內臟有病的時候，可以反映到皮膚上面來。首先望皮膚的色澤。皮膚的色澤，實際上在講全身望診的時候，望色，應該是望全身的皮膚顏色，這是我們的重點，因為面部容易觀察，放到了面部去了。如果其他的全身的皮膚的其他改變，其他地方的顏色，和面色稍微有一些差別，面色一般暴露得多，陽光照射的時間比較多，所以它實際上比身體的其他部位，要黑一些，暗一些。其他地方應該白一些。如果在皮膚上，除了全身望青黃赤白黑，有沒有光澤？是不是明潤？那些相同的內容以外，

色澤的變化

•如果出現了皮膚發赤，紅，出現紅的話，突然發生的，像頭的丹痧一樣的，粉紅，邊緣清楚，邊界是清楚的。這樣一種情況，有灼熱腫痛的，突然，比如說消退，或者是腰部，或者頭面，一片紅了，邊緣清楚，還有灼熱腫痛這樣的表現的，我們叫做丹毒。丹毒有很多種，發生於頭上的叫做抱頭火丹。發生在腿上的，小腿上的叫做赤游丹，發生在腰部的，我們昨天講望軀體的時候，已經講過纏腰火丹，這都是丹毒。（圖：小腿這一節，邊界清楚，像塗的丹)，並且病人自覺灼熱疼痛，突發性的，發得很快，顏色很紅，這種情況我們把它叫做丹毒。

•發黃，這個我們已經在望面色，望眼睛，都講過了。發黃，最常見的是黃疸。又分為陽黃、陰黃。

•發黑，特別是除了面部發黑以外，乳暈、腋窩、外生殖器、口腔等，這些部位，顏色呈迷漫性的棕黑色。這種病叫做黑疸。這個疸分五疸。五疸裡面就有一種叫做黑疸。這些地方很黑，顏色很黑。（圖：除了臉上黑以外，腋窩、肚臍周圍、外生殖器、陰部等等這些地方。）顏色比較暗，黑的叫做黑疸。黑疸是腎陽虛的一種表現。西醫認為是腎上腺功能的一種改變。中醫認為是腎陽虛的一種表現。腎陽虛衰，黑疸。

•還有一種是白斑。皮膚上，或者面部，或者頸椎上，出現一片片的白色的斑塊。大小不等，界限清楚，緩慢，實際上有的說也不緩慢，突然之間、一下子就發現白了。皮膚一片片的變白了。這種病，我們名稱是白駁風。（圖：這個病人，像這些地方，成片狀的變白了。這是白駁風。這是白的很厲害了。我們平常看到的，好像還沒有這麼大面積的。這片你看多大了。很大面積這種白斑。經常看到的是這樣大片的。）面部，當然我們不是搞皮膚科的，身上可能有，但沒有發現。只看到脖子上、臉上、額頭上，有時候出現了一片片的白。這種病叫做白駁風。中醫認為可能是風濕侵襲，氣血不和。還是有什麼，原因不是很清楚，可以說，只好說，它是氣血不和，氣血運行不暢了。有邪氣，什麼邪氣？風、濕、毒，總是這樣的一些邪氣。侵襲到了皮膚。認為這是白斑，出現白斑。

發赤、發黃、發黑、發白，這是皮膚這幾種特殊的顏色。常見的。

形態異常

形態異常

•我們已經看過肌膚甲錯。（圖：這個也是肌膚甲錯，很明顯。這腿上就像魚鱗一樣，穿山甲的皮一樣。）肌膚甲錯，狀若魚鱗是瘀血，這個中醫是肯定的，瘀血。瘀久了以後，肌膚沒有得到血液的濡養，所以就肌膚乾燥，粗糙，像魚鱗一樣。這個結論是比較肯定的。凡是肌膚甲錯就是有瘀血。當然瘀血也可能它還有血虛。血虛夾瘀，還是血瘀夾虛。起碼局部它是血不足的。沒有得到血的濡養。

皮膚的硬化。皮膚很硬，失去彈性。比如說有的小兒，新生兒生下來以後，皮膚就硬，可能認為是受寒引起來的。實際上也可能和先天有關係。一生下來皮膚很硬，這種硬皮病，小兒甚至出現死亡的情況。

•乾燥，皮膚乾燥，這個比較容易掌握。陰津虧虛，甚至開裂。特別是腳上、手上很乾燥。這是陰津虧虛，營血不足。皮膚失去血的濡養所導致的。到秋天的時候，有很多人，就非得用點潤膚霜之類的，潤滑一下。它能夠對皮膚起一種潤滑作用。因此乾燥，裂開，脫屑，出現裂紋，都是乾燥所引起來的。

皮膚常見的症狀

皮膚的病症，前面講了一個色澤的變化，一個講了它的質的變化，形態的變化，那麼皮膚常見的病症，病和症，我們講的是症狀。皮膚常見的症狀，

1 斑疹

斑疹，斑和疹。斑和疹有的是病，有的是症狀。在其他的病裡面，可以出現斑疹。也可以說獨立的疾病。斑和疹要區別一下。

•斑是不高出於皮面，而疹是高出於皮面。這是一個區別。高不高出於皮膚。由於這一個高不高出於皮膚，所以用手摸的時候，斑摸不著，疹可以摸得到。疹有時候可以摸得到，當然不靈敏的時候也可能摸不到。疹可以摸得到，好像裡面有一些麻粒，砂子一樣的。可以感到有一種感覺。

•顏色上看，斑的顏色是深紅色或者青紫色，疹的顏色也是深紅色，紅色，或者紫紅色。就斑和疹的顏色上，並沒有本質上的不同。不能說斑就是紅色，疹就是黃色、白色。斑就是紫色，疹就是紅色，不一定。

•斑是成片，疹是成點。這是一個主要區別。疹是點狀，砂子，芝麻一樣的，這是疹。一片一片的，當然這個片有的片大，有的片比較小。反正斑是成片，疹是成點。因為斑是不高出皮膚，疹是高出於皮膚的。因此，疹是撫之，摸上去的時候礙手，有感覺。斑感覺不到。不礙手。

•斑，壓了以後不褪色，用手去按一下，有瘀斑的時候，按一下它不會褪色。疹，按了以後，往往有一個褪色的過程。褪色了以後，一鬆，它又紅了。

這是這麼四個區別。從顏色上沒有本質的區別。斑是什麼原因導致的呢？

1.熱毒竄絡，火熱迫血妄行，是毛細血管，脈絡受到了損傷，血液滲到了，跑到血管外面，滲到了皮膚下面。所以出現一片片的斑。

2.脾不統血。

3.外傷所導致的。當然外傷也還是損傷了血絡。

斑分為陽斑和陰斑兩種。（圖：這是陽斑，它不是一點，它還是片。當然有的地方是一點點出血，但是它不高出於皮膚。這是斑，有的成了暗紅色，暗色了。 有的是鮮紅色。）有的鮮紅，有的暗紅，和出血的時候有關。出血久了以後，慢慢就變暗了。開始出的時候，多半都是鮮紅的。這種情況，這種比如可能有發燒。有發熱的表現，甚至高燒，出現了斑。它和雲片一樣，錦紋雲片，因此是濕熱證。

陰斑，它的表現，紫暗色，顏色不鮮豔，不鮮紅。有很多病人都是這樣，無緣無故怎麼身上腿上，哪個地方紫了一片，又沒有受傷，又沒有撞過。碰撞了一下，你說它把血管碰破了，他沒有受過傷，自己不知道為什麼，一看，洗澡的時候，怎麼發現哪個地方一片。這種我們中醫來說，多半認為是脾不統血，虛寒證，脾不統血。它的特點是青紫色隱隱的，不像那個斑那樣紅，青紫的。出現也不知道。什麼時候消退也不知道。反正它無痛無癢，無緣無故的出現了，實際上認為是一種陰斑。是屬於虛寒證。脾不統血。比如西醫說的血小板減少性紫癜，那很可能就是一種陰斑。發高燒的病人，發熱，而出現的血管裡面凝血這種情況的，那就是陽斑。

斑也有獨立的病，疫斑熱。那是高熱又出現斑，出血為主要表現。有一種病叫做疫斑熱。

疹，很多是獨立的疾病。就是以出疹子為主的。

1.麻疹，（圖：麻疹病人，有點的，臉上這些地方都有。可以看得到的，這是麻疹。）麻疹病人經常出現。這個地方有流行，一般有發熱，發熱三天以後，一般是三天左右，就出疹子了。在發熱期間，在出疹子之前，往往有噴嚏、流清涕，流淚，這樣一些表現。看一看耳後，原來講耳後絡脈發赤，耳根發涼，那麼這個時候，我就看耳後，可能它就先出現疹子了。很快就擴散到全身，這是麻疹。

2.風疹，也是小孩子容易得的。麻疹也不一定是小孩，他沒有出過麻疹的，我發現三十多歲出麻疹的，他從小沒有出過麻疹。到了三十多歲出麻疹了，沒想到三十多歲發燒，身上出現疹子了，結果還是個麻疹。他就從小的時候沒出過麻疹。麻疹一般來說是小孩子；風疹，風疹也多半是小孩。成年人也可以出現。（圖：你看，這是風疹。這一片，到處這是疏散的，這是成片的出現疹子了，風疹。）幼兒園，托兒所，你經常風疹流行。風疹它的特點和麻疹不相同，風疹一般發熱，全身症狀，沒有那麼明顯。沒什麼打噴嚏、流清涕、流淚，眼淚汪汪，沒有那種情況。但是它有一個特點，就是耳後的淋巴結腫大，耳後舋核腫大，淋巴結腫大。

3.癮疹，癮疹它的表現，一片一片的，多半是過敏，可能有的人吃了蝦子，甚至有的吃了雞蛋，哎呀，全身癢，一片一片起來了。打青黴素什麼的，這是癮疹。實際上也是風邪。中醫認為也是風邪，一種過敏原引起來的癮疹，一片片的，成片，這是癮疹。

除了這幾種都是獨立的病，麻疹、風疹、癮疹，這都是病，陰斑、陽斑，那只是區分斑的性質。它不是一個獨立的病。當然它可以有獨立的病，比如說剛才講，陽斑就可能出現那種溫毒的疫斑熱，疫是傳染性，傳染性的流行性出血熱，那就可能叫做疫斑熱。那麼它可以是病，作為斑這個形狀，它是分為陰斑和陽斑。它不是獨立的病。麻疹、風疹、癮疹都是一種疾病。除了這種獨立疾以外，溫病過程裡面，它也可以出現疹子。熱入營血的時候，可以出現疹子。那就可以和陽斑得相同，既可以是有的出現疹子，有的表現為斑。成點的時候就是疹，成片的時候就是斑，所以它和那個陽斑有共同的地方。陽斑的原因既可以導致斑，屬於陽斑，也可以出現疹子。所以斑疹有時候也可以同時存在。

2 水疱

皮膚上面出現水疱.出現水疱成簇，或者是分散的小的水疱，這樣一種症狀，皮膚上出現亂裡面有水。水疱裡面又分為白[疒咅]、水痘，熱氣瘡，和濕疹。當然濕疹那個裡面的水可能看不到。那個疹子很小，皮又比較厚。可能就看不到裡面有透明的水。但是抓破了以後，瘙癢，它有時候處於一種潮濕的狀態，說明裡面有水。

•白[疒咅]。

最特殊的是白[疒咅]，西醫沒有白[疒咅]這個名字。但是西醫據說它有白疹，有這麼一個說法，白疹。白[疒咅]是中醫非常重視的一個症狀，體徵。出現了白[疒咅]，什麼是有濕溫。白[疒咅]很小，一點點的。針頭大小，針頭那麼大，針灸針的那個針柄的那個針頭那麼大。白色的，一顆顆的，（圖：這是最大的。白色的，這個地方。）它的表現是晶瑩如粟，小米一樣，顆粒不大，晶瑩如粟。高出皮膚，摸的時候可以感覺得到，高出於皮膚。根部膚色不變，就是整個皮膚它並不潮紅，裡面含了漿液，裡面含了水分，破了以後流水，實際上是什麼問題？實際上是這個汗出出來的時候，沒有完全出來。這個皮膚沒有破，表皮，這個表皮。汗出出來了，鼓生了一個水疱。汗沒有出出來。由於這個汗它相對來說顏色白，出出來的並不是出的白汗，就和皮膚相比，汗在裡面，在這個皮膚的裡面，這個皮膚沒有破，汗沒有出出來。汗孔沒有把汗排出來。積在汗孔的周圍。形成了這麼一個水疱一樣。因此顯成白色。這種病人不太多見。我還只看到過一例。不知道大家看到過沒有？我只看過一例，出現在胸部，和頸部，這個地方比較明顯。腹部、背部和其他的地方沒有發現。常見的是胸部和頸部這樣的地方。

這個白[疒咅]是一種濕和熱的表現。病人往往都是有發熱，發熱的時間並且比較長。汗出不暢。濕熱，濕和熱互相蘊結在一起，熱把濕蒸發出來，但是濕有黏滯的特點，它並沒有通過汗排出來。所以在皮膚裡面形成一種小的白[疒咅]，形成一種汗疹。因此中醫認為它是濕熱的一個典型表現。不是每個濕熱病人，都會出現白疹，白[疒咅]，但是一旦出現白[疒咅]的時候，可以說這是濕熱。最常見的濕溫病，中醫講的濕溫病比如說腸傷寒，我看到的那一例就是個腸傷寒，在傳染病醫院看到的，腸傷寒。不是腸傷寒的病人，濕熱的病人，中醫講的濕溫的病人，都會出現白[疒咅]。但是一旦出現白[疒咅]，肯定是濕熱。這種濕和熱蘊結在一起，濕熱和中醫講的這個濕溫不容易緩解，不容易除。熱因濕蒸，熱蘊濕內。這個互相如針穿履。如針穿履什麼意思？這個針，穿這個鞋底，農村裡有的老太太，用這個針做鞋底。如針穿履把這個針穿過去，穿過鞋底，那很不容易，要用抵針那樣抵，不容易，為什麼？中醫認為，濕和熱交織在一起，不容易排除，不容易緩解，因此身熱不揚，汗出不暢。這個白[疒咅]，就是因為汗出不暢的一種表現。因此它是個濕溫的典型表現。多發於頸部、胸部，四肢偶爾見到，面部不出現。消失的時候，有皮削脫落。消退，這汗出來以後，把皮膚一衝破，因為它形成了一個水疱，衝破的時候，它有皮削。

這種白[疒咅]，根據它的表現和它的預後，又分為晶[疒咅]和枯[疒咅]。白[疒咅]是一種濕溫的表現。濕熱蘊養而發，濕熱透邪外達，是一種邪氣向外透達的表現，但是透達不暢，根據它的表現，分為兩種，一種是晶[疒咅]，一種是枯[疒咅]。◦晶[疒咅]是講的這個疱裡面，顆粒清楚，飽滿，一顆顆的，飽滿，說明這個皮膚上面出現汗疹，水疱，說明裡面還有水。津液沒有嚴重地受到損傷。

◦枯[疒咅]：汗疹，白[疒咅]枯了，根本就沒有水，我們看上去，那白[疒咅]真的看上去是有一顆顆像天上星星一樣的。是白色的。如果枯了，顏色枯槁，裡面看上去沒有水分，那叫做枯[疒咅]。枯[疒咅]什麼津液1已經虧虛了。精氣不足了。

 從白[疒咅]可以看到疾病，濕溫病的順逆，如果出了白[疒咅]，這個水，濕熱之邪，通過汗，白[疒咅]實際上是一種汗疹，通過汗排出來了。神志清楚了，發熱退了，當然是好現象。如果白[疒咅]出得不透暢，甚至裡面沒有什麼水分，枯[疒咅]出得不順暢，這個邪氣沒有排出來，仍然是發熱，熱不退，甚至神志昏迷，當然這是熱毒沒有排出來，這是逆證。如果排得順暢，那是順證。因為順證隨著汗出出來，我們平常的人也是發熱的病人出身汗就會降溫，體溫就下去了。這個汗疹出出來了，溫度降低了，神志清楚了，當然說明這個邪氣，濕熱之邪已經排出來了。所以從全身的情況，和白[疒咅]結合起來，判斷病情的預後。

•水痘。

一顆顆的，小孩子也容易出現，出水痘。幼兒園的小孩容易出現。（圖：他這個水痘一顆顆的，周圍皮膚紅的）。剛才講白[疒咅]，白[疒咅]顆粒比較小，皮膚，周圍的皮膚惡沒有改變，不紅。水痘，雖然裡面也是一個水疱，顆粒大一些。白[疒咅]的顆粒很小。這個水痘的顆粒。有的像黃豆。有的像蠶豆。那麼北方叫什麼豆？大拇指這麼大的。大豆吧？是不是叫大豆？像這種顆粒大。周圍的皮膚上紅色，周圍有紅暈，裡面有水。（圖：你看，這個裡面典型的有水）。這個中間還凹陷進去了。像個肚臍一樣的，它還有個臍，中間有好幾個都凹進去了。這個是拱著沒凹進去的，這是水痘。水痘是橢圓形，當然也可以圓形，頂滿無臍，實際上它有的時候也有臍，因為比較大，它可以出現有臍的。頂是滿的，晶瑩明亮。裡面的漿液稀薄，皮薄容易破，大小不等，分批出現，這麼一些特點。這都不是看一次了，是不是？或者要經過詢問，他是不是前幾天哪些地方出了，昨天是哪個地方出了，今天又哪個地方出來了。昨天胸部出現了，今天手上也出來了。破了以後，流水了，這種情況，這是水痘。

水痘說明什麼問題？外感濕邪。水痘應該也是感受了邪氣所引起的。也仍然是濕熱。它的性質和那個白[疒咅]也相同。但是

水痘說明什麼問題？外感濕邪。水痘應該也是感受了邪氣所引起的。也仍然是濕熱。它的性質和那個白[疒咅]也相同。但是白[疒咅]是濕溫病的一種典型表現，白[疒咅]的病程、病情，濕溫病的病程長，而水痘可能就是三五天，一個禮拜就好了。是小兒科裡面的一種傳染病。

•濕疹

 （圖：這是面部濕疹。這女孩面部有一些濕疹。）實際上很多地方都有濕疹，耳朵後面，手上，腳上，陰部，肚臍，都可以出現濕疹。這個是舉了一個面部出現濕疹的這種病人。這種濕疹的特點是小丘疹。裡面也有水，也有水分。破後滲液，或者糜爛。有的濕疹水疱看不見，它很小，像一個麻粒一樣的，麻子和粟，小米一樣，看不到水。但是抓破了以後，它癢得厲害。一抓破了以後，它可以滲液，有液體，黏乎乎的。說明裡面是有水的。而大一些的，可以明顯的看到裡面有水分，水疱，也仍然是濕熱蘊結的表現。濕熱蘊結，復感風邪，又感受了風邪，濕風熱濕邪鬱於肌膚的一種表現。

這些水痘，濕疹，白[疒咅]都是有濕熱。為什麼它有濕熱？因為它裡面有水分，因此是濕。它不光是一種水分，如果是單獨的水，那就是水腫，它裡面有熱邪。有皮膚發紅，瘙癢，甚至疼痛這樣的表現。濕疹和水痘的區別，濕疹比較小，瘙癢。水痘也有點瘙癢，但是水痘出了一次以後，就再也不出了。一個禮拜就全部好了。這個濕疹就是延長，時間很長，長期的。你不能說，哎呀，兩個都是這種有水疱，皮膚上面有瘙癢，出現水這種表現，你不要把水疱當成濕疹。因為水痘它只有一個禮拜之內，三天五天就好了。而這個濕疹可能有的時候就是幾個月。甚至很多年。

白[疒咅]就更不一樣了，白[疒咅]它有發熱，長期發熱，很長一段時間，然後出汗，出現那種白[疒咅]。它是整個溫熱病的過程裡面，出現的那種表現。

這一個水痘是皮膚病，那個白[疒咅]是傳染病裡邊的表現，濕疹也屬於皮膚病，因此全身的情況，水痘和濕疹，都是比較好一些，白[疒咅]的全身情況很差。這三個我們能不能夠區分得開？一般能區分得開來的。水痘只有幾天，濕疹的時間比較長，瘙癢很明顯。

還有一種，熱氣瘡，這個熱，好像蒸汽一樣的蒸上來，叫做熱氣瘡，也叫做熱瘡。是講的它的表現，這個口上，口唇的周圍，這有時候看，哎呀，我這口上面俗話說有火了，這口唇都爛了，口唇周圍生瘡了，這是嚴重的，生得比較多。有的可能就是生一兩個，像這樣的。口唇、口角這些地方，認為這是一種熱氣往上熏蒸所形成的，熱氣瘡。熱氣瘡也是一個病，是口角、唇邊、鼻子旁邊，出現粟粒大小的水疱。實際上有的不止粟粒大。我們平常見到的，一般的都不止粟粒大。都比較大一點，大一些。並且灼熱疼痛，口角這個地方紅、痛。是感受到風熱之邪所導致的。

這是皮膚幾個常見的病症，斑疹、水疱，水疱裡面又分為白[疒咅]、水痘、濕疹，還有熱氣瘡。它們都有一種疱、有水這樣的表現。幾個常見的病症，症狀裡面有疾病。有屬於疾病的。

3 瘡瘍

瘡瘍，這是外科最常見的一些表現。瘡瘍裡面，中醫起碼要分為四大類。癰、疽、疔、癤這麼四類。一個人生瘡，生癤子，到底是生瘡還是生癤子？我們不是外科醫生，應該也能夠區分得開。癰、疽、疔、癤四種疾病，瘡瘍，過去叫做診疙瘩。這個醫生，外科醫生，這個診疙瘩的醫生，他就是診疙瘩的。診疙瘩實際上是診瘡瘍的意思。

癰

我們已經見過頸癰，有一個圖片吧？乳癰，見到過吧？這個癰，肘這個地方出現了癰 ，中間並且與一個黃色的膿點。膿頭非常明顯，紅，皮膚都脹破了，已經脫皮了。這是一個癰的表現。我們看到的乳癰、頸癰，都是這個狀態吧？凡是癰，它的特點是：紅腫高大，很大。按診《諸病源候論》上面，九寸以上，《內經》上面甚至是三尺，那三尺，肯定沒有三尺大，我們個人，整個也沒有三尺。但是大的，甚至也是有三尺的。我曾經看到一個，這個背部一個癰，整個背部，它那個下面，背的皮膚下面，整個都空掉了，都化膿成了一個蜂窩洞了。換一次藥換兩個小時。我就看到過這樣典型的癰。那是但實習醫生的時候，實習醫生換藥，要換兩個小時。膿，到處要把它擦乾淨。然後給他沖洗。這個背部這一片都爛了。那也可能確實有幾尺。癰，反正特點就是很大。高，紅腫痛、熱明顯，紅、腫、高，是不是？紅、灼熱，疼痛，形成膿癰。它的特點就是凡屬於癰都要形成膿。早期治療也可能還沒有形成膿的時候，那就把它阻斷了，治好了。當然也可能的。一般來說，如果沒有及時治療，它都會形成膿，容易形成膿。

它有什麼特點呢？未膿易消，還沒有形成膿的時候，吃藥，打針，可能就把它消掉了。這地方紅了一片了，好像要生瘡了。一吃藥打針，中醫五味消毒飲，是不是？也可能，沒有形成膿的時候，容易消。已經形成膿了以後，就容易潰。剛才那個走散，那個很明顯的黃點。那個黃點很快就會潰破。或者用刀，用針稍微劃一下。膿就出來了。這個膿一出來了以後，膿一擠盡，膿一盡，很快慢慢就好了。這是具有未膿易消，已膿就易潰，膿出以後就易斂。把這個膿液排出來以後，瘡口容易收斂這樣的特點。它屬於陽證。屬於火毒，濕熱，氣血搏結在一起，所導致的。

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