診斷學 第 25 講 筆記

  

 

望診—--舌診、聞診、問診、脈診、按診

上次我們就了局部望診裡面的望頭面，五官已經講了。望眼睛、耳朵、鼻子、口腔、粘膜。今天下面接著講望齒於齦。

望齒於齦

望牙齒與牙齦。清代的醫學家，溫病流行以後，特別重視望牙齒與牙齦。特別是溫病裡面，看看牙齒上面有沒有津液，非常重視，比如葉天士就講，“溫熱之病，看舌之後，亦須驗齒”，溫熱病，除了看舌子，這是必須要看的。同時，應當要看牙齒。因為“齒為腎之餘，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液”。溫熱之邪，它可以損傷胃的津液和腎的津液，所以除了看舌子以外，同時還要看牙齒和牙齦。察牙齒，（圖：這是正常的牙齒。打了口紅。正常的牙齒和牙齦。）

•牙齒的色澤，如果我們正常人的牙齒，是潔白、潤澤而堅固，說明腎氣充足，津液沒有損傷。有一種光澤，有牙釉在上面。

•如果牙齒出現乾燥，燥如石，甚至於枯石，枯骨，那是胃和腎的津液受到損傷。剛才葉天士講到了，溫熱之病，除了驗舌子以外，還需要驗牙齒。以外齒為腎之餘，齦為胃之絡。溫熱之邪，不傷到腎陰，就必然會傷到胃的津液。因此，如果牙齒出現乾燥，沒有光澤，那是胃和腎的陰液枯燥。

•齒枯黃脫落，牙齒乾燥成黃色，脫落，是久病骨絕的一種表現。

•齒焦而有垢，牙齒雖然乾燥，但是上面仍然有齒垢存在。那說明氣陰還沒有完全耗竭。乾燥時說明胃腎的熱邪，但是還仍然有垢的存在，說明氣陰沒有傷，還沒有完全耗竭。如果乾燥了沒有齒垢了，那是氣陰已經竭了的表現。

牙齒的動態，實際上並不是牙齒，是牙關節，牙關節如果是咬牙齘齒，是熱盛動風。睡中齘齒，就是磨牙齒，齘齒就是磨牙齒，睡著了以後，有的像吃蠶豆一樣的磨得響。有的認為是胃熱，有的認為是有蟲，也有的是一種習慣。睡著了就喜歡磨牙齒，講夢話。好像也沒有明顯的病，也有這種情況，到底是什麼？恐怕單憑一個睡著了磨牙齒，還很難判斷。

望牙齒主要是看它有沒有津液？枯燥還是不枯燥？說明胃腎的津液怎麼樣？

望牙齦

•牙齦的色澤，正常人的牙齦，是淡紅而潤澤，說明胃氣充足，氣血充足。

•如果牙齦淡白，不管是哪個部位的淡白，嘴唇、面色、眼瞼、乃至於前面前面講到的耳朵的皮膚，鼻子的皮膚，現在牙齦的顏色也淡白了，都是血虛，或者失血，這個是相同的。凡是淡白，就是血少了。

•牙齦紅腫，疼痛，那是胃火熾盛，這種病人比較多見。牙齒痛，痛起來很厲害。有人說“牙痛不是病，痛死沒人問”，那麼牙齒痛雖然不是一個大病，但是痛起來是很厲害，又不能吃東西，痛得很厲害。那是一般來說，紅腫疼痛是胃火熾盛的表現。因為牙齦屬胃。用清胃散來進行治療。

（圖：這個牙齒上面有黃色的牙垢，牙齒有點變黃色了。紅腫，腫的很厲害，紅腫，沒有滲血的表現。）

牙齦的形態方面

•如果牙齦出現了出血的現象，牙齦出血，叫做齒衄，這個比較常見。很多人牙齒都有這種情況，牙齒經常，有的是刷牙的時候，出血了以後，一刷牙，要嘛就把這個小血管捅破了，要嘛本身就是夜晚睡覺以後，他有一些血液滲出來，一刷牙就出現了出血的現象。叫做齒衄。

•牙齦萎縮，齦肉萎縮，牙齒鬆動，牙根暴露，叫做牙宣。這是一個病名。它的主要表現是牙齦萎縮了。一萎縮以後，牙根就暴露出來了。牙齒就鬆動、脫落。這是牙宣。（圖：這個病人，你看這個牙齦已經萎縮的很明顯。牙的根暴露出來了。有很多牙齒已經脫掉了。）這是一種腎氣虧虛的表現。腎虛的表現。牙宣。

當然也有火毒引起來的，紅腫疼痛，不但是牙齒脫落，甚至整個關節、下頷骨都壞死。過去叫做“走馬牙疳”，那是走馬牙疳。

•牙齦潰爛，流腐臭的血水，甚至嘴唇也腐爛，牙齒脫落，叫做：牙疳“，最嚴重的叫做走馬牙疳。發展非常之快。很臭，流出來的水很臭。

這都屬於口腔科的疾病，常見的疾病。這些疾病我們大體知道一個基本情況。具體的由口腔科來進行檢查治療。

以上是望眼、望耳朵、望鼻子、望口唇、望齒於齦

6 望咽喉

咽和喉一個通到食道，和消化系統相關，一個是通到氣道、氣管，和呼吸系統相關。所以咽通於胃，是飲食之道，喉連氣道屬肺，是呼吸之道。除了和呼吸、和消化，和脾胃、和肺的關係密切以外，它是一個咽喉要塞之地。除了這個以外，還和腎有關係。腎的經絡循喉嚨，夾舌本，所以診察喉嚨這個地方，經常是和肺、和胃，乃至於腎的病變有關係。

看咽喉的時候，要看咽喉的顏色，特別是過去專門有喉科，耳鼻喉科學，有專門喉科醫生。咽喉看的時候，首先要看色澤，健康人的咽喉上淡紅潤澤，淡紅色，不痛不腫，呼吸通暢，發音正常，食物吞嚥順利，沒有阻礙。像這樣一些都是正常的表現。應該是這樣。，沒有感到什麼特殊的不適。

•如果咽喉出現深紅腫痛。顏色變紅得很厲害，腫了，甚至疼痛。咽喉部這種很常見，小孩子經常叫喉嚨痛，咽喉痛。我們成人有的也容易感冒之後，一感冒就咽喉疼痛，這個外邪，它這是一道關卡，它在這個地方阻擋邪氣的。如果深紅腫痛是實熱證，（圖：這個紅的不太明顯，但是這個咽的後壁這個地方紅腫。）

•嫩紅、腫痛不明顯，紅，但是並不是那麼深紅色，就像面色的話，滿面通紅和兩顴潮紅。這個紅，紅的比較嫩一點。不是那麼充血，那麼明顯。腫也沒有那麼明顯，腫痛輕一點。可能時間比較久，反复發作的這種情況。多半是陰虛的表現。（圖：這個咽喉，就不像剛才那麼紅得厲害。咽喉壁這個地方也紅。但是沒有那麼厲害，這是陰虛的表現。看這個顎弓的後面。這兩邊都是一種嫩紅，腫痛不明顯。病人也不很痛。）

•淡紅，漫腫，腫得很大，顏色不太紅。那可能是痰濕凝聚，痰濕凝聚這裡。這是看它的色澤。當然也結合它的形態，腫不腫？問診，他痛不痛？

除了這個以外，形態的改變，就是以形態改變為主，前面是講的顏色。觀察顏色。形態改變：

•喉核紅腫肥大，像乳蛾，或者是乳頭一樣。這個病叫做乳蛾。喉核就是扁桃體，這個兩邊，你看這個地方，喉核紅腫得很明顯，嫩紅。喉核的地方，紅腫疼痛。一感冒就出現紅腫疼痛。有的長期的有這種情況。乳蛾，這個有的以後變成石蛾。長期的腫起來。乳蛾，像一個乳頭，或者是像捕燈的蛾子的形狀。這個病是以這個形狀來命名的。

•咽喉高腫，高突，劇痛，吞嚥困難，伴有全身的症狀，惡寒發熱之類的表現，全身有惡寒發熱，或者是但熱不寒，咽喉局部紅腫疼痛得很厲害，可能是喉癰。（這一塊，這一邊腫起來好大。中間這地方很可能就會化膿了。好多的血管在這上面。）化膿的時候，特別是小孩，化膿了，怎麼治？給他開刀，都很怕。喉嚨裡面。所以心理醫生，過去的心理醫生，就是把針藏在毛筆裡面，或者現在捆在棉簽上面，不要說給他開刀，說看看你有沒有膿，痛不痛？小孩他就不怕了，不怕的時候，他已經成膿了，你這個針只要稍微劃一下，它就可以把膿劃破，膿流出來。這是一種喉癰。根據喉癰的部位，又有好多種，又有喉關癰，上顎癰，下顎癰，這個癰長在上顎的地方是上顎癰，長在下面叫下顎癰，正在這個地方叫喉關癰。就是癰生在咽喉這個地方，喉嚨上面。它和前面的乳蛾之類不相同，這個發膿，它有化膿的表現。凡是說癰，就有膿。有可能生成膿，形成膿。當然開始的時候不一定有膿，發燒了幾天以後，痛得很厲害，紅腫，它到時候就成膿了。這是喉癰。

這個時候要看它的是否成膿，不光是喉癰，所有的癰都要判斷它成膿不成膿。成膿了的特點是紅腫高起，紅暈緊束，周圍界限已經分的開了。並且可能那個中間就白了。有膿點，膿頭了。那是成膿。還處在漫腫，沒有邊界的時候，腫得很厲害，紅得很厲害，邊界不明顯，中間也不白，不軟，還是很硬，那是沒有成膿，所以那個時候，你就不要給他劃破，給他開刀。一劃破，可能就出很多的血液。因此要成膿了以後才能給他來刺破。

•潰爛：咽喉部出現潰爛，潰爛如果分散，比較表淺的，是肺胃之熱比較輕，成片的是比較重。如果是潰爛以後顏色淡，不是那麼很紅，說明已經虛了，虛證。觀察這個是不是有膿了，有沒有潰爛？乳蛾也好，喉癰也好，有時候都可以形成，外面有膿點，膿液的分泌。還有偽膜，有種假膜，一種膜，在咽喉上，形成；1一種白的的膜，一種假膜，這個假膜有兩種情況： 1.咽喉潰爛處，覆蓋了一層黃色或灰白色的膜。這就叫做偽膜。這個偽膜有的是屬於乳蛾，有的屬於白喉。如果偽膜比較鬆和厚，容易擦去，一擦就把這個膜就擦掉了。用個棉簽就把它擦掉了。擦掉了它也不出血。那說明病比較輕，是肺胃熱盛。就是前面的乳蛾，喉癰那一類的病變。它的熱不太重。

2.如果偽膜堅韌，不容易拭去，重剝則出血，很快又生長了。擦也擦不掉，這種病一般的也看不到。如果真正出現白喉，那馬上就要送到傳染病醫院隔離起來。因此臨床上一般是很難看到。原來沒有隔離，不知道它很傳染的時候，那也可以看到，現在基本上看不到了。很少看得到白喉。白喉上面就有一層白色的膜，以這個主要症狀作為命名的，白喉，喉嚨上面有白色的一層膜。所以叫做白喉。主要症狀，這個表現來命名的。

這就是望頭面，我們望了這麼一些內容。有一些複習題，我們就不一一講了。望頭面，望五官。

三 望軀幹

胸腹，腰背，中間這一大段，望軀幹。軀幹就要分胸腹，頸子、腰背這些地方。

3.1 望頸項

頸和項，前面是頸，後面是項。頸部它支撐著頭，裡面有食管，有氣管，大血管，頸總動脈，靜脈、脊髓等等。很多重要的這些組織器官，都經過這個地方，所以有的吊頸的要吊在脖子上。有的要殺人，他要捏著脖子。因為這個地方很多要害的部位，都是經這裡。部位不大，但是比較重要的通道，網絡的通道都在這個地方。清氣，飲食，氣血，津液，都要經過這個地方。

頸部的外形，這大家都知道，它起碼應該說，頸部兩邊是對稱的。氣管要居在中間，兩邊對稱。沒有腫塊，沒有異物，是不是？血管也不很明顯，應該是不很明顯，這才是正常的，如果血管很粗，看到了它的搏動，上面長了腫瘤，那都是病變。兩邊不對稱，都是不正常的。

頸部最容易出現的病變，一個就是頸的前面有甲狀腺，中醫叫做“癭”。癭，這個甲狀腺容易腫大，有好多種。有癭瘤，有癭氣，有石癭，就是甲狀腺癌症，等等。

•癭瘤：是講的結喉，就是喉結這個地方出現腫塊了。中醫認為這種腫塊，多半是肝鬱氣滯，痰凝或者水土不服，這個圖已經看過了。兩邊甲狀腺有結節，裡面有腫塊。這是癭瘤。水土失調，是講的有的地方，水裡面缺碘，地方性缺碘的甲狀腺腫。中醫認為為什麼會腫大呢？是痰和氣凝結在一起的表現。

•瘰癧，頸子的邊上，兩邊摸上去的時候，用手去摸，去按的時候，可以摸到有腫塊。當然，小的時候，一般看不見。腫得比較大的時候，外面也看得見。小的時候，要用手去按才摸得到。像黃豆大小的。大一點的像蠶豆那麼大，累累如串珠。（圖：這一個有的是已經潰爛了。潰爛了以後，有的形成瘻管。這是瘰癧，有的地方讀【luoli】。騾子那個瘰癧。瘰癧是什麼問題呢？是虛火夾痰。凡是這些地方有腫塊，中醫認為都是有痰。有陰虛火旺，淋巴結核，這個結核我們說就是癆，十個癆有九個屬於陰虛。有人說，十癆九個屬於陰虛。所以凡是癆的人，往往有陰虛火旺。所以它是虛火。但是它有腫塊，虛火夾痰。或者是風火時毒夾痰，感染了。這個瘰癧穿孔，那就是風火時毒夾痰的這種情況。瘰癧嚴重的時候，古代把它叫做“馬刀俠癭”。像兩把馬刀一樣地俠在脖子上。夾在這個癭部。馬刀俠癭，兩個馬刀一樣的。馬刀本來是胯在腰裡面的。它現在因為腫起，脖子的兩邊摸上去累累如串珠。這時一種瘰癧。

•頸瘻，瘰癧化膿，穿孔，穿孔了以後，形成一條隧道，形成一條管道，這個管道，瘻管像鼠瘻，像那老鼠的地洞一樣的，老鼠的地洞，它裡面還可以轉彎，所以這個瘰癧嚴重的時候，它可以想老鼠的地洞一樣的，應該探針可以探得到。裡面可以探到哪個地方去，當然一般沒有探到裡面，就是從外面揣摩的這種情況。痰火瘀滯，又有痰，又有火，氣滯血瘀，這些情況都存在。（你看，這個瘰癧穿孔以後，這個洞是很嚴重，這麼大一個洞。用探針就可以探到有多深。）這瘰癧很嚴重，流膿出來。邊上還貼了敷料，有膿出來的。剛才這個瘰癧，或者鼠瘻，這都是極其嚴重的。現在這麼嚴重的恐怕也比較少見。早就應該進行治療了。不會到這麼嚴重。多半是瘰癧穿孔了，頸癰穿孔以後，形成的這種情況。

•項癰和頸癰。生在前面的癰，紅腫疼痛，化膿。那是頸癰。生在後面的是項癰。（這就是一個頸部癰。已經腫得很大了。這個地方成膿了吧！已經變白了，變白，有膿點，這就成膿了。）也就是生在外面就是頸癰，生在喉嚨裡面的就是喉癰，生在背面的就是項癰。這是根據它生的部位的不一樣。它都是這種蜂窩組織、結締組織發炎。

•氣管如果偏在一邊，氣管偏移，偏在一邊的話，為什麼會偏在一邊？可能是下部的病變所引起的。胸腔有積液了，胸部有停飲了，由於一邊的停飲把這個肺壓到了一邊，壓到一邊，這個氣管也跟著有一點偏。這是肺部的。或者是頸部一邊長瘤子，一邊沒有長瘤子，那麼長瘤子的那一邊就把這個氣管，壓向健側，壓向沒有長瘤子的那邊。有腫物等等。它是由於一種擠壓、牽拉的關係所形成的。這不很常見。

動態，頸項部的動態。我們正常人，脖子上可以轉動的。前、後、左、右、旋轉，可以作幾個方位的運動。

•項強 ◦最常見的就是頸椎骨質增生，我們稱為項痺。項痺是脖子不太容易轉動。一轉動就痛，這是項痺。

◦項強，就是脖子這個地方不舒服，有點僵硬，活動不靈活。甚至有點痛。《傷寒論》裡面叫做“項背強几几”，項背強几几是太陽經氣不利，為什麼呢？這個後面的經絡，是足太陽膀胱經所過的部位。是太陽經氣不利。

◦兼有壯熱、昏迷、抽搐的，比如像春瘟，流行性腦脊髓膜炎等等。像這樣一些溫熱類疾病，出現了高熱、昏迷、抽搐，項強，不但是項強，甚至角弓反張，那是火邪上攻，腦髓有病，顱內壓增高，火熱上攻，實際上有神志昏迷，角弓反張，頸項不能運動，一抬脖子，這小孩怎麼一抬脖子，他就痛得很。或者一抬，噴射性的嘔吐。你這一抬脖子，他壓力增大，一下就噴出來，嘔吐出來。這都是一種顱內壓增高的表現。存在了項強，嚴重的角弓反張。

◦除了這種情況以外，除了老年人骨質增生這種情況，除了我們感冒了以後，有點這個情況，和高燒的時候出現項強以外，還有一種很常見的病，我們叫做“落枕”。就是晚上睡覺的時候，睡覺的時候脖子沒有放好，並且外露出來受了風寒之邪，把這個頸子就牽到已經痙攣的狀態。睡覺不當所引起來的，叫做落枕。

◦平常，特別是老年人，他有時候脖子活動不順利，一活動就頭暈，脖子不能亂動。那可能是骨質增生，經氣不利，陽亢陰虛。也有的可能屬於血壓高。也有的是供血不足。從現在看，很多是屬於供血不足。這個頸椎壓迫了以後，血供應不足。一活動它就出現頭暈，這也是項強。所以項強的這種症狀，臨床不少見。我們要區分它的情況。區分，進行辨證或者辨病。

•項軟

脖子軟不拉搭的，抬不起頭來。特別小孩子，小孩有一種五軟，脖子軟，手軟，腳軟，口不能夠講話。所以，項軟，經常見於小孩子的佝僂病。我們前面講過，望形體的時候，講過一個“頭傾視深、精氣神明將奪”.脖子，一坐下來，頭就軟下去了。據我們有人觀察，方岳中老，晚年那幾年，就有一個項軟的毛病。就是一個頭傾。一坐下來頭就是低著的。我們正常人坐著頭都是抬著的。方岳中，很有名的老中醫。這是什麼問題？精氣衰竭的毛病。

•頸脈搏動

頸動脈一般要摸到的時候，才能夠知道它在跳動，就是人迎穴。有的人憤怒的時候，肝火上炎的時候，肝陽上亢，經常說面紅脖子粗，脖子也粗，看到那個頸動脈在哪裡搏動，在那裡跳，所以它是一種肝陽上亢的表現。（圖：這個地方，看到的在跳動。）頸脈搏動，多半屬於肝陽上亢。也有認為是血虛重證。貧血得很厲害的時候，血液不足的時候，它也可以看到這種搏動。這是一種看法，也有這樣的認識。

•頸脈怒張

頸子的靜脈看得到。頸脈搏動是講的動脈在那裡跳動，隨著心臟的跳動在跳動。頸脈怒張是講的頸的靜脈曲張，可以看得見。俄什麼會看得到的？多半是這個血液從頭上回流，血液回流的時候，不通暢，因此多半是心血瘀阻，肺氣壅塞，心腎陽虛，水氣凌心。反正就是說，這個心臟的功能不好，心肺的功能不好以後，血液回流受到阻礙，因此是血液不能夠及時流到心臟裡面去，都瘀積在那裡，出現了頸脈怒張。（圖：這個病人，兩條靜脈非常明顯地，頸脈怒張。

3.2 望胸脅

正常的胸脅形態上，正常的，看這個是外國人，胸毛比較厚，外國人，胸脅對稱，胸肌發達。前後徑的比例，左右徑和前後徑的比例有一個 1.5 ： 1。胸部，還有脅部，乳房是屬於胃，乳頭屬於肝經，胸部是講這個這塊，脅部是講腋下的這兩邊。還有一個胸膺，就是胸大肌的地方。這個人胸膺，氣憤填膺，都是講胸部這個地方。而具體講胸膺是講胸大肌那個地方。脅肋是肝經所過的部位。而這個區分的話，胸部，整個這一片，是胸。腋以下這一片是脅，左面的乳房下面一點，乳頭的下面一點，左面這個地方是心尖搏動的部位。中醫叫做“虛裡”。診察的時候，診察胸脅部，主要是診心、肺、膈的病變。來判斷宗氣的盛衰。脅部又有肝膽的病變，肝膽所過，所以脅部可以判斷肝膽的問題。乳房，也經常有很多乳房的疾病，那能夠判斷乳房有沒有疾病？通過是望胸脅這樣一些表現。

正常人的胸部，左右徑和前後徑之比，是1.5 ： 1。剛才那個人就是左右兩邊要寬一些。前後有窄一些，大約是1.5 ： 1。成年人大約是這個樣子。兩邊是對稱的。呈一種扁圓形，胸部如果這個比例不正常了，就出現一種扁平胸。（圖：這個病人前後的比例和左右的比例，前後很扁，那說明裡面肺組織，它的肺功能是不強的，肺功能不強，人也非常消瘦。他說前後徑小於左右徑的一半。很扁的，應該是1.5：1。現在是到了2：1，還2：1都不到。小於這個數。左右這麼寬，而前後只有這麼寬。還一半都不到。所以叫做扁平胸。扁平胸說明肺的，特別是肺的氣陰不足。肺氣、肺胞、肺的功能減退，氣陰虛弱，由於胸部這個裡面主要是肺，所以我們說是肺，有的人說是肺腎，為什麼？腎為氣之源，實際上應該說主要是肺，直接的是肺。

第二種情況是桶狀胸，這個前後比和左右比，可能就差不多了。前面那個病人，他的胸部可能就是只有前面這麼多。後面這一些都很少。所以前後比和左右比是超過了2：1，這個病人可能前後左右差不多。整個就像個圓桶一樣，因此叫做桶狀胸。前面是肺腎氣虛，肺功能不好，肺的物質不足，所以它充實不起來，變成扁平了。這個是什麼問題呢？變成桶狀了。是肺氣鬱結在裡面了。長期的咳嗽，氣喘，咳嗽、氣喘，把這個肺部都膨脹，膨脹。膨脹實際上它也沒有功能，如果膨脹以後，肺的功能很強了，那當然是好事，它的肺的功能並不強，因為它咳喘以後，長期的咳嗽。就像球，老這麼吹氣，吹氣，吹得很大，實際上它就很薄了，沒有這種功能存在了。因此多半也是肺腎氣虛，它不是它的功能健旺，而是功能不足。桶狀胸。

第三種是雞胸。雞的胸，大家都知道。它的胸部往前突出來的。我們正常人，這個胸部並不突出來，像裡面，特別是劍突那個地方，還稍微凹進去一些，雞胸它就往前突出來了。這個地方，你看，突得比較明顯了。往前突出來了。像雞的胸部一樣。叫做雞胸。雞胸，多半見於佝僂病。小孩子頭大，方頭，囟門遲閉。還有如果這種病人，這種小孩他一咳嗽，一咳嗽，他這小孩的骨頭沒有長成，還沒有完全結合在一起，咳嗽咳嗽，就把這個胸骨咳著往前頂，頂了以後就變成了雞胸，前面就變成了雞胸，向前突出來。有胸廓兩側不對稱的，左面的胸部和右面的胸部不對稱，出現了不對稱，有很多情況。一個是一邊胸部塌下去了。比如動了手術，肺葉切除，或者把裡面的腫瘤把那個腫瘤拿掉了。這邊肺組織都把它拿掉了。這一邊當然肯定要低一些。有的是另外一邊有了腫瘤，沒有拿掉，形成了氣體，或者是液體，懸飲，那麼有這個物質，氣、水、腫瘤的這些地方，另外一邊就膨大起來，這是胸廓不對稱的情況。

還有肋如串珠，肋骨和肋軟骨連接的地方腫大了。就像我們那個關節一樣。肋骨和肋軟骨，它本來說這樣的搭上的，肋軟骨這麼搭上的，一個一個這樣地搭上，那麼這個搭上的地方就形成了一個，摸上去有一個坨子，外面有的瘦得就可以看得到，一個一個的突出來，如串珠。

【42：47/50：20】