診斷學 65 筆記

  

 

辨肝病的證候

(4) 肝火上炎證 (肝火熾盛，肝火，肝熱證)

本質：熱，實熱，病位在肝。火熱熾盛，內擾於肝區，或氣火上逆之實熱證。(屬肝之實熱證)

表現： 熱證之熱、紅、數、乾、亂。

 肝之特點：頭目脹痛，口苦，急譟易怒，突發性耳聾、耳鳴，惡夢紛紛等。

火(肝氣向上升發)，往上衝。往上至眼─目赤腫痛，至耳─突發耳聾耳鳴，急譟易怒之類。

 肝經繞於頭側面。

肝 + 熱 = 肝火上炎

 或有脅肋灼痛，吐血，衄血，病情表現複雜。肝病之症狀不易分清。胸脅脹痛，痞痛等。

(不如脾肺易分)

脾 食少、腹脹、便溏+ ( 次要：氣短、乏力、神疲、脈弱)

肺 咳嗽、氣喘、咯痰

心 心悸、心痛、失眠、多夢

全身實熱特點，病情(病人主訴，就診原因)為肝所主管的部位。

分析(病機)：(1)情志抑鬱化火 (2) 火熱內侵 (3) 其他臟腑的火熱，侵襲至肝。

  肝火上炎 心火盛

相同處 都是火上炎，皆是全身實熱

不同處 脅肋脹痛，憤怒急譟

 擾亂心神，動血，下移小便特殊改變

  頭目耳問題(如目赤腫痛) 舌，口腔疼痛

辨證依據：(1) 全身火熱 (2) 肝相關部位症狀

病例 (1) ：一赤腳醫生，計劃生育時，輸精管結紮。之後覺得陰部燒灼感，睪丸腫硬。

 且有頭痛頭脹(自述想永刀劈破頭)，煩躁，失眠，口苦，面色稍暗，脈弦數。病人自述熱天要說戶外，但未發燒。

 分析：明顯肝火熾盛，影響到睪丸(生殖)，肝經繞陰器，上巔頂)，也可能有思想包袱(不想結紮)。

病例 (2) ：偏頭痛厲害。縣裡檢查說是青光眼，必須拿掉，否則另一邊也會壞，接受手術後，頭仍痛，煩躁如狂，到長沙再檢查，眼並無問題。整天狂叫大哭，身上熱，煩，不能睡，二便皆不暢通，脈弦數。

 分析：典型肝火熾熱，用龍膽瀉肝湯，加些重鎮潛陽藥，吃五付藥，頭痛好了，煩躁消，大小便通。[龍膽湯中既通小便也通大便]。]

(5) 肝陽上亢證

陽亢於上而陰虧於下的上實下虛證。強調陽亢於上為主。即肝陽上亢是主要矛盾，此陽亢非由陰虛導致。此陽亢可導致陰虛，肝腎陰液虧少，形成上實下虛(水少陽亢)。

[註：若陰虛為主為先者，應稱為肝腎陰虛陽亢證。]

表現：眩暈、耳鳴、頭目脹痛、急譟易怒、失眠多夢、面赤目紅、頭重腳輕、腰膝酸軟、舌紅少津、脈弦有力或弦細數。

症狀複雜

(1) 以頭目脹痛、急譟易怒、頭暈頭重為主。面紅目赤，強調實、陽亢症狀。

(2) 頭重腳輕，頭上感覺重。可能病人只會描述如孫悟空騰雲駕霧般，或走路好像沒踩實感。(下面空虛上面實)

 (3) 腰膝酸軟是次要的，耳鳴。若以次為主訴者，多為陰虛(陽亢)。

 肝本來就主升發，為一剛臟，其性剛強，惡抑鬱。肝陽本就易亢，因各種原因而亢，鬱結，氣鬱後出現化火。

 陽亢，則其疏泄功能太過，疏泄過多而內實外虛。

[ 註：肝氣鬱結是肝疏泄功能不足。]

肝陽上亢最主要表現於氣血皆疏散出，該藏血不藏，疏泄太多，氣血上湧，氣血上逆。血隨氣升，氣血都往上衝了 。[非膽汁疏泄太多，若膽汁疏泄太多，可能會有口苦]

一個人氣血的總量差不多，若都衝到上面，下面自然少而虛。所以上實下虛，外實內虛。和肝氣鬱結的內實外虛相反。

 氣血往上衝，聚集很多部隊，在那裡打仗，所以不安寧而頭目痛。

肝火熾盛

肝陽上亢

邪實，往往有邪氣，如暑熱、火邪

(可能有陰液虧虛) 陽亢之後，陰液暗傷

 往往無外邪

一般病急，病程短，熱、火、數、乾、亂為主要表現。 陽亢為主，正氣紊亂，病程稍長，相對緩慢些

一定有熱，口渴明顯 雖面紅，體溫不見得很高，

此證一定要強調陽亢為主，非僅肝腎陰虛。

(6) 肝風內動證

有動風表現(震顫、抽搐、麻木、眩暈)。目屬於肝，諸風掉眩，皆屬於肝。

為何出現風？不是因為感受外邪。 不是破傷風桿菌，不是風邪引起口眼喎斜，不是過敏引起瘙癢，而是內部病變所致。

風動是一類症狀，不是一個症狀。 眩、麻、暈、癢、抽搐、震顫 (病人可能有全部)。此為症狀、是現象、是後果。

動風的原因：(胃氣上逆、肺氣上逆是現象後果，可能是寒、熱等造成。可能是風陽、火熱、陰血虧虛導致。

動風與肝/目有關。

A.肝陽化風

即肝陽上亢，出現動搖特點。如頭搖，走不穩。頭暈目眩，上實下虛。即在陽亢基礎上譟，易怒，疼目脹痛，面紅目赤，手指發麻，講話不清楚。

古人有一說法，大姆指發麻，三年之內必有大風。甚至風陽暴動。即嚴重時突然刮颱風龍捲風似的昏仆，口眼喎斜，半身不遂，舌強語謇。

(原來有陽亢症狀，突然昏倒了)

機理：肝陽素亢，陰液不足，陰不潛陽，因而上實下虛，氣血逆亂於上，上衝巔頂，把巔頂血管衝破即現大風。

辨證依據：常見眩暈，麻木，震顫、頭目刺痛，面紅目赤，急譟易怒。

 風陽暴動也是原有頭目脹痛，頭重腳輕，煩譟易怒基礎上，突然出現昏仆、歪斜不遂。

B.熱極生風

高熱情況下出現抽搐 (影響了神明)。

(1) 熱極 (2) 神昏 (3) 抽搐 (此不是震顫或蠕動或麻木或暈眩，而是手足強直性的抽搐。角弓反張，兩目上視，牙關緊閉。

機理：熱盛傷及神明。機制(較難解釋)，熱盛耗傷津液，肝主筋(抽搐是筋的問題)，筋脈失養，但此須長時間(不甚合理)。可能是”神志昏迷，不能正常主管肢體的活動，且筋若因缺津液失養，應不是強直性的。應是蠕動、震顫較合理。因有強大的力量，應屬實證。

C.陰虛動風

陰液不足之後所出現的動風。

 陰虛則陽亢，虛熱內生。

 表現：(1) 動風：震顫、蠕動、麻木(癢)為主。和熱極生風，肝陽化風(尤其是風陽暴動)不太一樣。此為手足震顫、蠕動。手指張合沒有力量。或有肢體抽筋(少見)。眩暈。

(2) 一定有陰虛證。(陰虛在先，為基礎)

機理：筋脈失養，筋脈攣急，多半病久體弱，有陰虛內熱。

D.血虛生風

筋脈失養，血液不能濡養筋脈而成。

 表現：(1)　動風，和陰虛的動風較類似。眩暈、肢體震顫、麻木。有時可感覺到肌肉在那裡顫動(所謂肌肉瞤動)或皮膚瘙癢。(2)　血虛的表現。

辨證依據：(1)　A, B　屬實證，C, D　屬虛證。

(2) 肝膽化風─以眩暈、頭目脹痛、頭重腳輕，譟怒為主；此基礎上出現的動風(麻木、暈倒)

 (3) 熱極生風─濕熱證為基礎，出現抽搐生風。

(4) 陰/血虛生風─皆可出現震顫，麻木，蠕動，頭暈眼花(虛性動風)陰虛色紅，血虛色白。前三者皆色紅。

動風─除了肝病可生風(肝風內動)，脾虛也可以生風。

 《素問‧至真要大論》“諸風掉眩皆屬於肝”。俗稱之慢驚風，慢脾風，顯然脾也可以動風，病情慢，病位在脾。(脾陽氣虛，土崩木搖)

經常見小孩子缺鈣(輕微)容易抽搐。缺鈣既不是血虛，也不是陰虛，更不是肝陽肝火，缺鈣是吸收不良。

 久病病人脾胃功能差。小孩極端虧虛時，全身現疳積。(皮包骨，很瘦，氣血很虛，有動風表現。古醫書稱之為“馬脾風”。

(6) 寒滯肝脈證

寒邪侵襲到肝的經脈部位之實寒證。

(1) 突發，病急，疼痛劇烈。

 實寒凝滯了經脈所導致。怕冷、舌淡，面白，肢涼，脈沉弦緊。

肝經所行部位─繞陰器，過少腹，佈脅肋，上額，交巔。

 臨床上巔頂，少腹、陰部、陰器之墜脹冷痛(收縮引痛，厲害，連到陰器)，巔頂痛，小腿轉筋(如游泳時腳抽筋)。或夜間沒蓋被子，半夜醒來小腿痛。

常見胃腎絞痛、腎結石，石小時可隨尿液沖下，一下卡在輸尿管，痛非常厲害ㄝ

輸尿管在腹部兩邊(相當於少腹)，少腹痛，腎絞痛，延著輸尿管往下連到陰器。

病人痛得厲害時，可能手腳發冷，臉色發青，發白。

病例：一位老醫師，夜間穿單衣上廁所，突然痛，自稱縮陰痛。可能就是突然寒邪侵襲而絞痛。

 巔頂痛，嘔吐，胃脘痛。

機制：寒凝氣滯，甚至氣閉，寒性收引所導致。

寒滯胃腸 寒滯肝脈

肚子痛，以腹瀉為主表現 突發性，肝經循行部位疼痛為主表現

肝病小結

共講了七證，肝風內動包含四個。另還有肝膽濕熱，很常見，放入合病中講。

肝病範圍複雜。 五方面的疏泄，藏血，筋，目，肝經所行部位。症狀也複雜。

(1)情志譟怒，抑鬱，(2)肝經部位，(3)動風，(4)眼睛，(5)血經，常與肝有關。

特點：肝病最雜，範圍廣，肝氣鬱結變化症很多。(犯脾、犯胃、肝氣上逆，上亢，肝鬱化火，氣滯血瘀，肝風。

原因至少有四，寒滯的部位多：少腹、陰器、乳房、巔頂。

Note: 歷來公認最擅長治肝病者；王旭高。 歷來公認最擅長治脾病者；李東桓 。 歷來公認最擅長治腎病者；張景岳 。

王旭高：“肝氣、肝風、肝火，三者同出異名。肝氣易鬱、肝陽易亢、肝風易動，...，可以乘脾侮脾，乘胃沖心犯肺。

 挾寒挾痰，本虛標實，種種不同。

疏肝，理肝，調肝，柔肝，瀉肝，清肝，伐肝，滋肝，...好像有　19　種之多。

疏肝，清肝，用龍膽瀉肝湯。滋陰即柔肝。

 《柳州醫話》’肝病猶龍，變化莫測。”

魏玉璜：肝為萬病之賊。

＊肝病實證多，肝氣鬱結，肝火熾盛，肝陽上亢，肝風內動，寒滯肝脈，肝經濕熱，肝血瘀阻。（氣火風陽寒濕瘀）

 ＊虛證相對少：肝陰虛，肝血虛。(臨床病人也是實證多）

* 有無肝陽虛，或肝氣虛，有爭議。古書提到肝氣，肝陽虛，目前習慣上不用肝氣虛，肝陽虛的詞。

* 熱證多見，寒證少見。只有寒滯肝脈屬寒證。沒有虛寒。

特點：肝氣易鬱，肝陽易亢， 肝陰/血易虛，肝風易動。

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