方劑學 44

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

 

 

當歸補血湯 《內外傷辨惑論》 一類方

上次討論到當歸補血湯。它治療血虛陽浮的發熱。當歸補血湯歷來也把它叫做甘溫除大熱，所以也有把它叫做甘溫除大熱代表方。但是比較起來，補中益氣湯是正式做為一種代表方。

問題

1.血虛為什麼會發熱？

2.血虛為什麼重用黃耆？

3.補氣何以用黃耆而不用人參？

血虛為什麼會發熱，了解這個機制，它在於這個方的一個構成，這個方的一個治法，這才能理解。血虛涉及到氣血的一個相互關係，血虛到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量較多的，造成了氣血之間陰陽相互維繫的關係，平衡被打破，在正常情況下，氣要攝血，血要載氣。所以我們常說氣為血帥，是包括了氣能生血、氣能行血、氣能攝血。血液能在脈道裡面正常的運行，靠氣的裹攝。血虛之下，一般這個方治療的幾類，一類慢性病引起陰血消耗，或者產後失血，或者瘡瘍時間長，像膿水流漓這類，或月經血過多，它引起陰血不足，陰血不足到一定時期，造成的血不載氣，陽氣浮越於體表，形成一個發熱。這個氣血關係，就有點像，我有時比喻，像汽車和司機的關係，汽車運行要靠司機開車，氣要行血，而司機必須是坐在車上開，又使血要載氣。一旦血喪失了，陰血虧虛了，那就氣無所附，這個出血。汽車翻出去了。司機也就沒有地方坐了。由於浮越於外。

像這類產生症狀主要是一個發熱，他有一種陰血消耗，或者陰血虧虛的一個病史。

從症狀看，古人說它證像白虎，有的說證同白虎，就是說它表現出來的臨床證候，類似於白虎湯證。但不是白虎湯證。它可以有發熱，甚至有的還很高，可以有出汗，陽氣外浮，可以有發熱出汗，可以有口渴，但這種口渴呢，一般是喜歡喝溫熱的。白虎證的脈洪大，當歸補血證這種血虛陽浮的發熱，脈按之無力的。洪大而虛，按之無力。所以從現象上看，類似於白虎證，從本質和四診的體察，它有很大的區別。特別這個發熱，從我自己幾十年用當歸補血湯的例子當中，真正像白虎湯那麼高熱，我覺得只有一例，所以多數這個熱像並不高，報導裡，高熱這類病例是有的。但是這類的體會，當然不是很深。

當歸補血湯裡重用黃耆，為什麼重用黃耆？首先血虛證，它有血虛失去濡養這種基本病機，跟當歸補血湯證病機不同的。補血湯證病機它是血虛以後，血不載氣，所以血失濡養和血不載氣，在病機上是兩個概念，它主要傾向於這個方面，那這方面我們在補充陰血，像當歸補血，黃耆固攝浮陽，而且它也能攝血，也能生血。所以黃耆在這個方裡作用，既能補氣生血，又能補氣攝血，因為它有出血，同時它是固攝浮陽，所以要用它的固攝力量。因此用量較大。原方五倍於當歸。它用黃耆多的主要目的是固攝浮陽，同時還有益氣攝血這個作用，並不單是生血。後面要講的歸脾湯裡，黃耆主要是補氣，氣血雙補，補氣以生血，有這個作用，這兩個作用重點不同，所以在當歸補血湯方義分析討論，由此引起了誰做君藥？多數認為，當然從益氣攝血，固攝浮陽角度，應該是以大劑量的黃耆作君藥，但是這些年來有些用當歸補血湯，黃耆量不是很大，減少黃耆用量，它也說當歸補血湯。黃耆量減少這個方不叫當歸補血湯。黃耆量減少的話，這方以補氣，黃耆補氣生血，當歸本身是養血的，這樣的結構就應該是當歸為君藥，補血為主，而不是固攝浮陽為主。所以對這個方還有一個量的一個決定性。這是血虛證為什麼重用黃耆。

至於補氣，在這方用黃耆不用人參的意思呢，本身是這個用黃耆在這裡不僅僅補氣，固攝，這種固攝力量來講，黃耆是很突出的。所以歷來用黃耆，它除了補氣固攝，過去還認為也活血作用。包括我們說的黃耆桂枝五物湯這類，治血痺。特別唐以前，除了補虛治虛勞，很多利用它活血方面作用。像外科的專科方書，《劉涓子鬼遺方》裡，十多個地方都用黃耆。一共一百幾十個方，用的比例就很高。用在外科瘡瘍這些，除了補氣，托裡排膿。它很多涉及到一個暢通血脈的問題。所以在這個方裡，它雙向的，既能固攝，又能整個方和當歸同配以後，可以補而不滯。

有的人說這個方，黃耆偏溫，甘溫，溫燥，在臨床使用當中，當然光這兩味藥，實際我們用還是有個配伍。制它的一定的溫燥。因為它用量大了以後，容易助熱。就像十全大補裡面配，這類如果吃久了，它會助熱。

當歸補血湯在臨床使用，退虛熱，有時候能收到意想不到的效果。至於出血引起這種陽氣外浮的發熱，我們過去有一例病人。因為遇到類似這樣情況，比較典型發高燒的一例，這例印象很深。當時還是給函授大學的同學上課。函授大學裡有一個班，夫婦兩個都是在衛生系統工作。一個衛生局工作，一個衛校工作，年青人。也是函大的一個班長。這女學生堅持讀書，同時又工作。懷孕以後，開始說雙胞胎，後來發現是三胞胎，所以到成都的第一婦產醫院生孩子，當時三胞胎也比較少見。所以記者也採訪。記者每天把電話給醫院問情況。後來還沒到一週的時候，按常規，記者問你們產婦是不是一週以內都會出院呀？醫生說一般都能出院。所以剛到一週，他就沒到醫院了解，就登了個消息，問小孩子順利嗎？順利。他就登了一個“三胞胎平安出院”。說那三胞胎平安出院，其實出不了院。那天醫院晚報一看，說沒有出院，你怎麼說平安出院呢？就跑到醫院一了解，產婦發高燒，產後感染。產後感染，你這新聞登出去了怎麼辦呢？動員家裡面，小孩子都很好，很平安。就小孩子接回去。你不是說三胞胎平安出院嗎？沒有寫產婦平安出院。哦，這就回去了。他這個先生就兩頭忙，那邊有小孩，當時衛校，衛生局，大家都幫著來養這小孩。年青人怎麼養呢？也要補助救濟，分別的帶。

這邊呢，產婦在醫院裡高燒，情況不好。所以中西醫會診，那醫院有中醫科，由於發燒一下就到三十九度，三十九度五，很高，銀翹、白虎這一類就用，出汗也多，發燒較高，心煩，面紅，但是用了這些清熱瀉火，同時也考慮一些清熱涼火，(從看他們開的方)。結果熱勢起伏，下來一些又上去，這樣子到一週的時候，小孩子走了，她出不了，所以到學校同學大家出主意，是不是請學校老師看一看。我們去看的時候，他們中醫科醫師也是我們學校過去的學生，我們想了想，這裡面是不是要結合益氣攝血，固攝浮陽。於是就開了一個方，還是用石膏、丹皮，但是和黃耆、當歸合用。黃耆量相對多一點。但還沒到這個五倍。用黃耆，同時也用了芍藥這一類的，像有一點陰柔的，黃耆用到20克，沒有敢用到當歸的那麼多倍。他們醫生一看，因為一般醫院的規矩，要當地醫生簽字，那醫生說，黃耆這麼大量，她發燒這麼高，這怎麼行呢？我說我們看法呢，她是血虛陽浮，陽浮火旺，你要清熱瀉火和益氣固攝浮陽相結合，雙向調節。有很多病機是對立狀況，同時出現，所以後來他們還是不敢簽字。我們就走了。

後來學生呢，他們就自己拿這個方，因為他們中醫科開的方，也是他們到藥房去抓的。因為西醫的婦產科醫院沒有專門熬藥的。自己熬的送來。最後吃的藥還是我們開的那個方，吃了藥以後，逐漸燒就開始退下來，而且出很多汗，也逐漸控制了。這個條件我們觀察，還是中西結合，也這個或者補液，補液它能一定程度維持你這個溫燥藥。前提要維持營養平衡了。再一周左右，就出院了。熱勢整個控制了。這個例子，後來家屬跟醫生說，我們吃的有黃耆的那個方。婦產醫院它那個中醫，也是我們學校畢業的。他說要叫我們，發燒這樣高，怎麼都不會用黃耆，開這麼大量的黃耆。

但從這個例子，當時因為看這類病也是一些教研室年輕老師帶教，可能一起在商量看，那時我也五十歲不到，大家體會臨床上這個證，證像白虎，這特點是有的，但真正遇到這類的情況不多。從這個例子體現，血虛陽浮的發熱，還是存在的。

主證分析

血虛陽浮。

這張李東垣的，在血虛陽浮當中，通過大劑量的補氣固攝扶陽，也是一種甘溫除熱前提下一種創造。

主證

發熱，證像類白虎。

血虛 → 陰不維陽 → 陽無所附 → 浮越肌表。

發熱是它的一個主證。類似於白虎，就從我們剛才講的，它的發熱特點一般來說，沒有白虎湯高。應該是沒有白虎湯證那麼高。口渴來說，不喜冷飲。口渴喝水量不多，咽乾口燥，但是這個和溫、熱這一類，這是從原著記載這些都是這個特點了。脈是看起來比較大，按之乏力。所以從病機自血虛以後，陰不能維陽，陽無所附，陽氣浮越於體表造成的。當歸補血湯臨床上用於像中醫外科癰瘍腫毒，特別是在化膿時間長，膿水流漓。這時候發生的熱，雖不高，但是有很多帶有血虛陽浮的特點。

白虎湯證與當歸補血湯證比較

 白虎湯證 當歸補血湯證

病機 氣分熱盛證(實熱) 血虛陽浮證(虛熱)

見證 煩渴飲冷 煩渴喜溫飲

 身大熱大汗 身熱無汗(也可有汗)

 脈洪大 脈大而虛，重按無力

這個表是白虎湯證與當歸補血湯證的一種比較。當歸補血湯證有的是有汗，有的是無汗，陽氣浮越於表，不能固攝。加上熱勢，這種虛熱熱勢蒸迫，臨床可以有汗的。這也是我們當時討論當中的一個疑點。

血虛發熱的機理

1. 勞傷內傷 → 陰血不足 → 陰不制陽 發熱 浮陽充斥脈道 → 脈浮大

 陽氣外越而耗損 → 脈虛

 衛氣外泄 → 肌表失固 → 津液外出 → 多伴汗出

2. 急性大量失血 → 氣無所附 → 陽氣外越

發熱，一方面勞倦內傷，慢性消耗，這種無形消耗可以引起，歷來也包括這種無形的消耗，勞倦內傷，引起陰血的不足。一類急性大失血，氣無所附，可以導致陽氣外越，造成發熱。這是具體的像脈洪大，脈虛，按之無力。產生的一個機理。所以多數伴有汗出。有陽氣外浮，肌表失固以後，津液外泄造成。

功用

1. 補氣生血 2. 固表留陽

黃耆 補氣 生血 有形之血不能自生，生於無形之氣故也。《名醫方論》 

固表以挽固陽氣 蓋此時陽氣已去裡而越表，恐一時固裡不及，不得不從衛外以挽留之。

攝血 有形之血不能速生，無形之氣所當急固

這方裡黃耆的作用，歷來看法，除了固攝浮陽以外，益氣攝血，益氣生血，但是主要的是固攝浮陽。如果用來益氣生血的話，用不了那麼大的量，這兩味藥如果作為益氣生血出發的話，和當歸在一起，那一般認為應該當歸作為君藥，它這個失血用補氣方法來是強調，仍然強調固攝，有形之血不能速生(自生)，無形之氣所當急固。從這個角度，它也有攝血的作用，益氣可以攝血，這是黃耆的作用。

用量特點：

1.血虛發熱的基礎方。

黃耆：當歸 5:1 (原著)

2.補血的基礎方。

黃耆：當歸 3:1

很多方裡，當歸和黃耆用量，在它常用量當中都是中等用量。用來補血。因為整個黃耆當歸習慣用量，當歸是自身用量範圍比較小，當歸在臨床上，像我們一般作為臣藥、佐藥這些，都是六克以內，所以用量，當歸是不宜過大的。

辨證要點：

肌熱，口渴喜溫飲，面赤，脈大而虛，重按無力。

肌熱就是說發熱，但不強調這個熱非常高。口渴喜溫飲，面赤，面赤這一點，遇到的病例很突出，脈大而虛，重按無力。脈可以洪大，重按起來偏虛，無力的。

隨證要加減：

•婦女經期，產後外感發熱頭痛者，加蔥白、豆豉、生薑、大棗。

•瘡瘍久潰不愈，氣血兩虛又餘毒未盡者，加銀花、甘草。

•血虛氣弱出血不止者，加煅龍骨，阿膠，山茱萸。

這類血虛陽浮，婦女經期月經過多，或者產後兼一些外感的發熱，頭痛。產後本來也血虛，兼外感，兩個因素結合，那更加容易形成頭痛發熱了。可以加一些疏散，比較溫和，疏散表邪的。外科瘡瘍久潰不愈，難以收口，氣血兩虛又餘毒的，這時候加清熱解毒的。這時候黃耆不僅可以治療這類發熱，而且它還有幫助生肌的作用。可以有托毒排膿的作用。在遇到出血，用它來益氣攝血的時候，還可以加一些收澀的藥。龍骨，山茱萸，阿膠這類善於止血的藥。

使用注意：

陰虛發熱者忌用。

這種虛熱要和陰虛發熱，在發熱的一些特點、脈像、兼挾證，這些方面進行區別。

當歸補血湯代表了一種治法，一類治法。治療血虛發熱的，是一類方。

 

 

歸脾湯　一類方　《正體類要》

主證分析

食少體倦，舌淡，出血證(便血、尿血、崩漏、月經過多)

失眠、健忘

心悸、怔忡。

補血劑中的第三個方─歸脾湯。歸脾湯的分類，各個教材和參考書是不一樣的。大多數把它放在補血劑，也有的放在氣血雙補。因為它實際上脾氣虛，心血虛，而脾氣虛能夠不生血，所以從關鍵的這個方的一個立足點，心脾兩虛，補脾為主，加上它還能夠益氣攝血，治療脾不統血常用。所以這個放在補血。通過益氣來生血，代表這種治法方面，補血力量多一點。像過去五版教材，現在這個教材，很多都放在補血劑。上一版之後出來的高級叢書，它是放在氣血雙補的，也有道理。

歸脾湯所主治的證候是心脾兩虛，具體來講，是脾氣虛和心血虛，脾氣虛是為主的。心血虛主要反映在不能涵養心神。所以心脾兩虛，它體現治法是心脾兼顧。補益心脾，是這個特點。這是主治的第一條，因此在臨床表現裡邊，它會有一組基本的脾氣不足的表現，比如食少，四肢無力，體倦乏力，飲食減少，面色萎黃或萎白，舌質淡，這個反應出氣虛的特點。至於心血不足，心血不能涵養心神，不能涵養心體，不能涵養心神可以失眠、健忘，這方治療虛性失眠常用的方；不能涵養心體可以心悸、怔忡。這是心脾兩部份最基本的表現。結合起來反映了一種氣血兩虛，心脾兩虛。

至於出血證，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣虛為主的這類不攝血都可以使用。但在臨床上以下部出血為主。便血、尿血、崩漏、月經過多。這類型，脾氣虛，脾不統血這個類型的，可以使用。往往出血，血質比較清稀，血色比較暗淡，反復發作，雖然來勢不猛，慢性病中間拖時間可以挺長，而且這方也能用於皮下出血紫癜，也可以使用。所以在內科、婦科方面，這個血證也是經常使用的。他的機理就是通過益氣為主，益氣來固攝，益氣攝血，脾不統血，這是歸脾湯證兩個主治。這兩個主治實際上核心是氣虛，還是個比較突出的。全方補氣力量較大，相對養血力量是第二位的。

歸脾湯是通過益氣來達成生血的。氣虛以後不固攝才出血。氣虛生血不足才血不養心。關係是這樣的。所以總體是脾胃氣虛。脾失健運，不能生化血液，心血不足。那就造成心神失養，心體失養。脾胃氣虛以後，脾不統血，造成這類出血。

功用

益氣補血，健脾養心。（益氣為主）

健脾比較突出的，後來用這方改造，比如用於脾不統血這一類，可以比這類養心安神的就不用，然後增加一些止血的藥物。也體現出這靈活運用當中，這個方自身還是以補氣為主的。

方解

君 人參 四君子湯＋黃耆

人參黃耆同用，補脾肺之氣，補氣生血

黃耆

白朮

茯苓（茯神）

臣 當歸 補血為主

龍眼肉也能養心

龍眼肉

酸棗仁 酸收，常用安神定志的組合

酸棗仁也能養（肝）血

遠志

佐 木香 疏通氣機

使 生薑 調和氣血，調和脾胃

大棗

甘草 調和藥性

幫助參、耆、朮益氣補脾

歸脾湯以四君子湯為基礎。用來補氣加黃耆。四君子湯加黃耆是以往配方當中，補脾肺之氣一個常用組合。茯苓可改為茯神。後來也些書裡載的歸脾湯用的茯神，原方用的是茯苓。

臣藥可分為兩組，體現了養血安神為主的。

木香，有些方論裡談，認為木香可以去掉，認為木香行氣力量較強，比較燥，一般這個方裡少用，用要用，有些認為配木香尤妙，尤其好。是由於全方發揮作用，應該說療程比較長，作用慢性疾病，所以用人參、黃耆、白朮這類，當歸使用時間長，可以有溫燥的特點，或者壅滯的特點，所以方裡用點少量木香來疏通氣機，並不是要它來行氣止痛。疏通氣機主要是全方可以補而不滯。帶有通補的特點。

歸脾湯體現一種時方，照顧的面很寬，各個方面都照顧到了。成為一個常用方了。臨床上很多治慢性疾患都用丸劑。歸脾丸，人參歸脾丸，歷來這幾十年，過去藥廠傳統都生產這個藥。

配伍特點

1.心脾同治，重點補脾。

2.氣血並補，補氣為主。

3.補氣養血方中佐以木香，補而不滯。

運用

辨證要點

心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡，脈細弱。

心悸失眠，體倦食少這兩個反映心脾兩虛，心脾同病，氣血不足。便血崩漏是反映的出血。氣虛不攝血的出血。舌淡，脈細弱是反映出一般氣血不足的佐證。

隨證加減

•崩漏下血偏寒者，加艾葉炭，炮薑炭；偏熱者，加生地炭，阿膠珠，棕櫚炭；皮下出血，加紫草、仙鶴草，重用大棗或加花生衣。

•若用於再障，加阿膠、肉蓯蓉、補骨脂。用於貧血，可加熟地。

臨床應用，這裡提供了一個關於血證的常用配伍藥物。因為崩漏偏寒的，氣虛基礎上，陽氣不足的偏寒證，那就要增加溫澀的力量。炮薑炭、艾葉炭都偏溫，有溫澀，增加溫澀止血的作用。偏熱的，要用寒涼涼澀的方法。加生地炭，棕櫚炭，以及阿膠珠是既能養血，又能止血的。阿膠炒珠，它可以少滋膩。

至於像血小板減少這種紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既能夠涼血，或收澀止血，又不留瘀。民間的，或者想辦法，大棗或花生衣也是常用來止血的。

再障很多都涉及到腎，要用除了阿膠可以滋腎，同時能止血，肉蓯蓉、補骨脂這類往往用來溫腎，增加溫腎補精的作用。

這裡談到出血，歸脾湯僅僅是中醫常用治療失血，治療心脾兩虛，治療血虛證的一個方。只能說治療血虛一個方面。所以從血液的生化來講，應該說是涉及到多個方面，臨床上不能夠育到血虛就用它。歸脾湯一類是用得多。也不能說是絕大多數都去用它。

整個血虛的治法，涉及到血的，中醫對血的生化的認識，除了我們前面直接補血，以四物湯為主的這類，並不是典型的補血方法。像歸脾湯這類，益氣補血的，是用得比較廣的一種方法。除此之外，補腎的，填精補髓的方法，也是用得較多的。而且針對的這類血虛證，在臨床相對難治一些。像再障一類的，那更複雜。這一類在《內經》裡，它已經講到一些，這個腎精肝血轉換，精血同源。它認為逼個血液的完整生化過程，五臟都涉及到。認定脾肺是生血的一種基礎物質，形成一個基礎物質，如果脾肺氣虛，氣不生血，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”受氣取汁，脾肺這生化來源了，這個不足，當然會血虛，這類用健脾益氣生血方法，另外它認為，還有一個是這些材料是在哪裡變成血的？“奉心化赤”，這個心是哪裡的心，所以按照《內經》的描述，“血者，神氣也”，而且這一基礎物質運行，要經過從大的經脈到絡脈到孫脈，通過節之交，氣血論裡說通過節之交，通過氣穴，穴位都是在關節交會地方很多，它就是節之交，進入骨髓，骨髓裡邊呢，它把先後天的東西結合起來，“五穀之津液”，那是後天脾肺產生的基礎物質，“五穀之津液，和合而為膏者，內滲入於骨空，（補益腦髓，）而下流於陰股”，下流於陰股反映出在腎。那就是說最後有個腎臟的經和脾肺的，以五穀津液提法這個代表結合在一起，內滲入於骨空，《內經》裡談這個過程，就是說以這對基本物質，應該說是脾肺腎，先後天生化系統提供的。而這火呢，很多醫家認為，“奉心化赤”，是心，這火是命門之火，熱力來源。由此產生了治療血虛，特別像再障一類比較困難的。要涉及到溫腎陽的方法。要涉及到填精補髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝調節系統，這些材料不能正常運輸，也就不能夠奉心化赤。所以涉及到活血以生血，活血化瘀，這樣的生血方法。那都是近幾十年來研究再障治法裡，對治法的功效擴展，就形成了一些治法類型，所以，我看很多文章沒有整理過，《內經》裡邊它有一種血液生化的一個比較複雜的機理。涉及到各臟。如果針對這一環節，可以開拓一些新的綜合的一種治療方法。這意思說明，歸脾湯能夠治療血虛，治療一類。就是說血虛產生的物質基礎不足，治療以脾胃為中心，這個方法。

至於用歸脾湯治療的脾不統血呢，我們在運用這類方的時候，也發現了一些，就是說脾不統血，和肝不藏血之間的一個辨證關係。有些頑固病人，你光是用脾不統血角度去，還不見得好，好好壞壞不能徹底收工。所以有的時候也是一種靈感，或者不得已而為之才採取的這個，針對脾不統血的治法，和針對肝不藏血的治法結合起來。

有過這樣的病例，一個高中女生，不斷的牙齦出血，六年，家裡也說不清哪天開始，就說那段時間老感冒，後來就牙齦出血。牙齦出血量挺多。因為白天順著流，就咽下去，晚上睡覺就流出來，和口水流出來形成那個被頭上就淡紅的一片。到處找醫生看，好一些，但是經常流，還是流，量少了，顏色淡，當然因為有很多口水和在一起。他們很多處方，都看過了。所以當時請他們問那個實習醫院的醫生，分一下，以那些處方，當地的，地區的，省裡的，有哪些？一般都是當時開的處方，像歸脾湯，這類用得很多，完整的歸脾湯，或者歸脾丸，很多；黃土湯還少，涼血方面的，連十灰散這類都用過。所以對清熱涼血一類的，是考慮的肝不藏血，歸脾湯、黃土湯一類是考慮的脾不統血。兩個看起來，用藥一個溫，一個涼，從作用的治法機裡相差很大，但是看那方堆在那一起，就這兩大用法。中間加一些收澀止血。這類病人，當然長期由於失血，經常頭昏，記憶力各方面都受影響。面色，口唇，舌質顏色都偏淡了。那一看這個，首先考慮肯定是歸脾湯。但是大家坐下來想，因為當時病案有些當面要討論，我說你們用兩那麼多歸脾湯，好好壞壞解決不了，我再開個歸脾湯，就是有效，也不會持久，還是走老路。那就想個新的路子。新路子就考慮，自己腦子在想，考慮這個脾不統血基礎上，可不可能包括肝不藏血的繼發病機，脾不統血，長期的失血，陰血不足，肝藏血也會不足。肝藏血不足，那它的陰陽失去平衡，肝這個臟，特別強調陰陽平衡，失去平衡就會造成肝旺，那這時候疏泄太過，整體的脾不統血基礎上，產生內含有繼發肝不藏血的因素。

所以當時我就想說，把這兩類方結合起來行不行？我們就討論到這脾不統血，肝不藏血的關係，那要弄一個涉及到涼血止血方的話，應該怎麼想呢？我過去很喜歡用這個，像治便血的槐花散這類配伍，配得相當好，不是單純的涼血。在止血方面，又結合到像調氣，結合到疏風實際上是疏肝的意思。這樣子，荊芥，後來我也不說用什麼方，我說幾個藥，前面開歸脾湯，龍眼肉，棗仁這類可以不要，換幾個藥，養心安神的不要。加什麼呢？白茅根，側柏葉，荊芥，枳殼。他一聽，有點像這個，我說先寫上，湊的方，不是個方，為什麼？如果說他們一看告訴她槐花散裡把槐花(當然不是槐花散加減方，是另組新方了），思路是用的槐花散裡的槐花，換成白茅根。適合於治上的。小量的枳殼，有一些降氣作用。你上部在出血，降氣，也可以引血下行，那不教他們說，為了我怕你們說這是槐花散結構。那學生的家長，他們說這治便血用來治這個，本來牙齦出血，怎麼用便血的藥呢？

結果用這個方，後來都是當地醫院的醫生觀察，因為我們在那裡一兩個禮拜，吃了後來比較好，她能夠達到還有出血現象，但是就不是天天有了。早上起來被子比較乾淨了，明顯比較少。而且有時候看起來，牙齦那裡出來淡紅色有一層，流出來明顯少。就繼續用這個，後來當然阿膠，什麼也都加進去，以後一共用了半年多，基本上控制，體質差一些。追蹤大概是一年，追蹤一年，後來平時調理還是歸脾丸一類，但控制的那一段是配了涼血止血的。所以肝不藏血，脾不統血兩者，應該說中醫的很多基礎病機，看起來對立的，它可以彼此有繼發，就要用前面講的對月經機制裡邊，閉藏疏泄的關係。像滑胎治法裡你是抓閉藏問題，還是抓它是疏泄太過的問題呢？這也就是說，不能把這一最基礎病機看做病人得的都是單打一這樣來治療。有些是比較複雜的。後面涉及到像這一類的，雙向調節的方法，很多方裡都體現到的。這個學生後來是怎麼知道她一直比較好了呢？那是大概一年後，寫信來，說現在讀書也很正常，生活也正常，基本不出血，很感謝。而且由此喜歡中醫。因為那時候高中要畢業，她說想考中醫學院，能不能跟著學中醫。後來我們回信，現在都是要高考統一的，你分數只要夠了呢，那絕對可以，也收你了。分數不夠，我們也不能跟師學徒這樣帶徒弟。後來因為那個縣裡有我們教學醫院，她經常要去開藥了，聽說，考試沒考上，當然這個就中斷連繫了。

這類方法，那醫院後來涼血止血和益氣攝血組成一個協定處方的觀察，以這種益氣攝血為主，涼血止血、收攝止血為輔，構成一個方，用於出血日久，反復不愈的。他們一直有些就在用這個方法了。

歸脾湯就討論到這裡。

[完/51:46]