中藥學 第六十六講　開竅藥概述　　開竅藥：麝香、冰片、蘇合香、石菖蒲、蟾酥

成都中醫藥大學

 張廷模教授

第二十四章 開竅藥

含義

竅的意思就是孔的意思，竅就是孔，在古代的字辭書裡面，這個竅和孔是互訓的，竅，孔也，孔，竅也。所以常常孔竅並提，這個開竅，就是打開或者疏通這個孔竅的意思，這是從字面上來講。人體有很多孔竅，開竅要打開和疏通的孔竅，指的是心竅，專門指心竅，前人通過初步的解剖，知道了我們的心臟不是一個實體的，中間有很多孔竅，所以說古書裡面，還有心是七孔三毛的說法，七孔當然指的是不只一個孔，很多的孔竅，這是對解剖學的心臟，有初步的這樣一個認識。同時前人還認為心的孔竅，在保持通暢的情況下，人的神志是清醒的，思維是敏捷的，因為心是主神志的，這個主神志的功能要正常，那孔竅一定要保持通暢的狀態，如果說心的孔竅，被邪氣閉阻，就出現神志昏迷，不醒人事，那就叫作心竅閉阻，這個時候就需要用藥物來開通心竅，所以這個開竅，專門是指開通心竅，其它的孔竅，它有另外的術語，比如說我們前面學過在發散風寒藥當中，治療鼻塞不通，要開通鼻竅，那就叫通鼻竅，不叫開竅，所以這個通竅和開竅，它有區別，比如說牙關緊閉，叫作口噤，那是口竅不能活動了，使這個口噤的症狀消除，叫開噤，我們這個前後二陰，也是孔竅，分別叫利尿或者通便這樣子來通竅的。所以凡是在我們《中藥書》上，見到開竅二字，它不是指的其它的開竅，一定是指的心，這是要說明的一點。所以這個開竅藥的含義，就是開通心竅，治療的是心竅閉阻而出現的神昏證、就是竅閉神昏證這樣的一類藥物，稱為開竅藥。

開竅藥一般常用的、主要的開竅藥，都有明顯的芳香氣，所以有的書上又稱為芳香開竅藥，好像芳香化濕藥一樣，絕大多數主要的、重要的藥是芳香的，所以稱為芳香化濕藥，但是也有例外，比如說我們說的木瓜、扁豆很次要。那麼開竅藥裡面也是，主要的開竅藥，都是很香的，但是蟾酥也是開竅藥，它沒有很明顯的芳香的氣味，但這一類的藥，習慣上也是叫作這個芳香開竅藥的。這個開竅藥的基本功效，就是開竅二字，就是開通心竅的意思，所以這個開竅又叫開心竅，或者開通心竅，這個心竅閉阻，那就是出現的是神志昏迷、不醒人事，心主神的功能完全失掉了，所以就叫作心神失用、神志失用，出現的是以昏迷為主的症狀，打開心竅以後，主要就是指昏迷，或者說昏厥的患者，恢復到清醒的狀態，使它的思維能夠正常，這樣一個作用叫作開竅，所以開竅這個一個功效，往往又叫作開竅醒神，就是恢復心主神志的功能，醒神。有的叫開竅回蘇，就是從昏厥到蘇醒，開竅回蘇。有的也可以叫作開竅醒腦，因為古人也知道人的精神、思維、意識，雖然是由心所主，但是與腦有密切的關係，因為在中國的傳統哲學當中，心不僅僅是人體的一個器官之一，更主要是說明，這個人的精神、思維的這種功能，是由心所主的，這個在中國的哲學裡面，影響是非常深的，所以還形成了什麼心學心論，它深刻地影響著中醫學的基本理論。所以我們在普通的漢字的語言裡面，比如說用心，自古以來，說學習用心，絕不說用腦；比如說感謝人，你費心了，不說你費腦了。那麼這個就是因為傳統的哲學有這個基礎，影響了中醫學，整個一系列在中國的文化當中，都有明顯的表現，所以儘管知道人的這個精神的正常發揮與否，腦有直接的關係，但腦屬於心主神的這個範疇之內的，所以可以稱為開竅醒腦、開竅醒神，這是一回事，所以這是基本的功效，最簡單就是開竅二字，用的最多的，就是開竅醒神，我們書上一般的開竅的藥，主要的這幾味，功效主要用的這個術語。那麼它的這個主治證，就是閉證或者閉證神昏，就是出現了這個神昏譫語或者昏厥這樣的一些症狀。那麼出現這個閉證神昏，常常可以出現在溫熱病，熱邪閉阻心竅出現神昏譫語，或者濕溫病，濕熱邪氣蒙閉了心竅，也可以出現神昏的，一般的溫熱病或者濕溫病，這個比較多見。另外中風、癲癇、驚風，在痙攣抽搐，也就是在肝風內動的同時，往往有神志昏迷，也就是同時有心竅閉阻，也可以出現閉證。另外比如說劇烈的疼痛，惱怒，這個驚恐，也可以出現短時的這種昏厥，也都是屬於閉證的範疇，都可以用這個開竅的藥物來治療，那要說明的一點，昏迷是一個症狀，就是患者不醒人事，在中醫學裡面出現這個症狀，主要有兩大原因，第一類的原因，就是邪氣閉阻了心竅，而造成了心主神志的功能嚴重地失常，不能正常使用，心神失用，這個是實證，也就是竅閉神昏或者稱為閉證神昏，簡稱就叫閉證。那麼另一類的患者如果出現昏迷，它脈搏很細弱，呼吸很微弱，有的時候冷汗淋漓或者二便失禁，這個就由於正氣虧虛，元神失養，這個是一個虛證，也叫作脫證，所以閉證是實證，脫證是虛證。那麼開竅藥主治的是閉證，也就是實證，虛證不用開竅藥，這個是在主治當中需要說明的一個問題。另外開竅藥，都兼有一個比較共同的功效，就是止痛，幾乎所有的開竅藥，除了我們前面這個牛黃，它也是一個開竅藥，放在了其它的章裡面，息風止痙藥這一章，除了這一味開竅藥，我們這一章裡面的開竅藥，都有比較好的止痛作用，除了用於閉證神昏以外，都可以用於冠心病的心絞痛，或者跌打損傷的這種瘀血疼痛，或者這個痹證瘡癰，這裡指的痹證，當然是風濕痹證等多種疼痛證，都能收到比較好的止痛效果，所以這一類的藥的兼有功效，就是止痛。開竅藥的性能特點，在藥性方面，有偏溫的，有偏寒的，但主要是偏溫的。那麼偏寒，最有代表性的是牛黃，在我們書上呢，冰片也是標的微寒，是偏於寒涼的，它的確定，它有它的特殊原因，我們講冰片的時候，再來說。總之，我們現在初步地瞭解，這個開竅藥的藥性，有偏溫，有偏寒的，以偏溫的為主。

第二，藥味，開竅藥，它使閉阻的心竅打開，而且疏通，它有那種能行能散的這個作用特徵，所以一般標以辛味。另外這一類的藥，本身就是芳香的，也表示它的真實的滋味，或者真實的氣味，所以一般都是辛味的。歸經，主要就是心經，治療的是心竅閉阻。作用趨向，它是使閉塞的孔竅打通，所以它也是一個升浮的作用，偏於有升浮這麼一個傾向性，雖然不是十分典型，但一般認為它偏於升浮，這是關於性能特點。

配伍應用

開竅藥的配伍應用，這是概述的第四個問題。原則上，也適合於寒熱虛實，但是有一點，閉證本身就是實證，它不存在虛的問題，虛證不能用開竅藥，所以這個虛在配伍應用當中，不應當考慮，所以這個配伍就比較簡單。如果說這個閉證神昏，是屬於熱證，就稱為熱閉，比如說它有明顯的熱象，舌質紅，舌苔黃，脈比較洪、數，或者有發熱或者壯熱這樣的一些熱象，這種閉證稱為熱閉，一般就要配伍清熱藥，尤其是配伍清心熱的藥。那麼另外的一類閉證，可能剛剛相反，脈比較沉細，而且身冷，舌質很淡，舌苔是白的，還有其它的一些寒象，這個稱為寒閉，寒閉，可能就要配伍溫裡的藥來溫散寒邪。另外有的閉證，兼有痰濁阻滯，比如說濕溫病，它有濕濁。比如說這個癲癇，往往會有痰濁，有一些可能有瘀血阻滯，比如說劇烈的外傷，疼痛性的，也可能造成昏厥。那麼如果有痰的，可以配伍一點祛痰的藥，有瘀血的，可以配伍活血化瘀的藥，相對比較次要，主要就是寒熱，所以這個開竅藥的配伍，主要就這麼三個方面，寒熱和其它兼有的邪氣，主要是痰濁和瘀血。

使用注意

使用注意，這個對於開竅藥來講，比較重要一點，往天講的那個原則也是基本上可以用，但是在我們要求的第一個方面，主要就是中病即止。因為開竅藥是治標的，一旦患者從昏厥的狀態蘇醒以後，就不宜繼續使用，因為要耗傷正氣，不可過用，過用了要耗氣的，所以要中病即止，這個就是我們第一個要求的方面。至於說因證選藥這個意義不大，或者這個三因制宜這都意義不大。因為開竅藥，關鍵就是要用它來急救，不管寒熱，只要它能夠有效的、迅速地使患者蘇醒，就是一個好的開竅藥。所以這個選擇，就是對它的藥性，沒有過多的關注，主要是關注它的強弱，這個意義又不大，所以主要就是一個中病即止，就是一旦蘇醒了過後，就要治療患者的其它的一些病證，就不能再繼續使用開竅藥，避免耗氣。另外是證候禁忌，這一類的藥是治療閉證的，是用於實證的，這個虛證、脫證忌用，用了以後，也是更要損耗人體的正氣，可以使那個脫證加重或者造成危險的後果，所以一般不宜使用，另外從這個藥材來說，這類的藥物是芳香的，不能作煎劑，原則上不能作煎劑，很多在煎劑當中，這些芳香性的成分就破壞了或者揮發了。那麼這一類的藥，是用於治療急證的，是急救的藥，一般都要預先製成各種劑型，便於不時之虛。那麼在突然發生了昏厥以後，就要迅速地給藥進行搶救，所以過去一般都是製成了丸劑或者散劑這一類的，現在當然這個劑型很多，還有注射劑，所以這是一般不能作湯劑的另一個理由。所以這個使用注意，其實還是符合我們原來那三個方面。還補充一點，就是證候禁忌當中除了脫證以外，孕婦也不能用，因為這一類的藥，作用都比較峻猛，容易損傷胎氣，這個結合教材看一看是容易理解和記憶的。

麝香

下面就介紹大綱要求的幾味比較常用的開竅藥。第一味麝香，麝香是一個動物藥，來源於鹿科的林麝和馬麝或者原麝，這樣的一些麝類的哺乳動物。那麼為什麼這類的動物稱為麝，在古代的文獻上，明確地說這個麝屬於鹿屬，它屬於鹿這一類的。上面有個鹿字，它屬於鹿屬，而且香氣四射，就它能夠分泌麝香，就我們藥用的這個部位，所以這種動物的稱為麝。現在也是這些麝都是屬於鹿科的，所以古人認為它鹿屬，這個完全正確，當時已經認識到了，這個分科都分得很準確。那麼是不是凡是這個麝這一類的動物都有麝香，不是，這個要注意，只有雄獸，雌獸沒有，這個雄獸在它的後腹部，就是它的肚臍和生殖器之間，有一個特殊的腺體，這個腺體叫作香囊，要分泌香氣很濃烈的這個分泌物，把它收集起來，就是麝香。這個過去完全是採用殺雞取卵的方法，把這個麝獵殺了以後，把它的香囊割下來，然後使用裡面的麝香，這樣子很多雌獸也被獵殺了，因為在野外很難分，比較遠的距離，有時候是分得不是很清楚，所以這樣子對於動物傷害是很大，現在一般都是人工馴養，然後消毒以後，每年取那麼一兩次的麝香，這樣可能對麝沒有多大的傷害，所以我們書上說的野生的麝，在冬季至春，獵取雄麝，這個方法不能提倡了，在野外再去獵殺雄麝，這是一種違法的行為，違反野生動物保護法。所以我們書上照理說不應該有這樣的內容，現在就提倡人工馴養，現在人工馴養的問題，完全解決了，很多地方都有比較大型的養麝場，這個養麝的，完全是人工取麝香。這個麝香裡面，有的是粉末狀，有的是顆粒狀，那顆粒狀的麝香，過去認為品質最好，又把它叫作當門子，所以今後在一些處方裡面，出現了當門子這個名稱，就是麝香，而且要求的是比較優質的麝香，這是關於麝香它的來源的簡單的情況。那麼麝香作為一個開竅藥，最基本的功效就是開竅醒神，當然也可以簡稱開竅，或者開心竅、開竅醒腦、開竅回蘇這樣的一些術語，可以任意選用，但是用的比較多的，尤其是在教科書上，講的是開竅醒神。那麼麝香作為一個開竅藥，它可以用於各種原因引起的閉證神昏，而且它的開竅的力量最強，所以把麝香，就稱為是開竅醒神或者醒神回蘇的第一要藥，最重要的。

在一般的開竅方當中，不管這個閉證是寒證、熱證，或者是否兼有其它的邪氣，開竅的主藥，都是用的麝香，雖然它是偏溫的，但是對於熱閉，比如說溫熱病，熱邪閉阻了心竅而出現的這種神昏譫語或者不醒人事，賴以開竅的主要還是麝香，根本在這個時候不考慮它的溫性。

另外是配伍清熱的藥，清心的，或者清熱解毒的，使整個這個方共同體現這個清熱開竅，就是涼開的這樣一個治療的方法，所以配伍前面的牛黃，或者其它更多的這個清心熱，比如說桅子、郁金，這個黃連這些都可以選擇，甚至於在古方裡面，連朱砂這樣的清心熱的藥，都是經常配伍使用的，這個是對於熱閉，對於寒閉來說，它可以配伍其它的一些溫性的開竅藥，比如說蘇合香，更主要的還要配伍一些溫裡的藥。所以這個麝香在開竅醒神方面，它就是第一要藥，就是我們書上第一行到第二行之間，為醒神回蘇的要藥，它廣泛地用於各種竅閉神昏證，當然要通過配伍來分別體現這個溫開和涼開，今後在溫病學當中要學，這個體現涼開的，比如說安宮牛黃丸，這個至寶丹這一類的，溫開有這個蘇合香丸，裡面都有麝香，所以在開竅醒神方面，就作這麼一個簡單的瞭解。

麝香的第二個功效，就是活血，或者活血化瘀，這個是麝香很重要的一個功效。麝香作為一個活血藥，它通過活血化瘀，可以收到多方面的效果。首先麝香有很強的止痛作用，所以按照我們活血化瘀藥那一章的分類，它又屬於活血止痛藥。它可以廣泛地用於多種瘀血疼痛證，過去常常用於跌打損傷，用它來活血化瘀止痛，在當代的臨床更多的是把麝香，用於瘀血引起的胸痹疼痛、冠心病的心絞痛，單用都有良好的活血止痛的效果，比如說有的就用麝香，把它作成丸劑，一般三十毫克左右，每一丸，三十毫克很小的量，把它含在舌頭下面，這個類似於西藥當中的硝酸甘油，能夠很快地收到活血化瘀止痛，緩減心絞痛症狀的這樣一個良好的效果，所以它首先是一個活血止痛的藥。另外麝香也能夠活血通經，在治療瘀血的痛經、月經不調或者經閉的方當中，這個麝香和活血通經的，比如說丹參、紅花、益母草這些配伍能夠明顯地增強作用，尤其是古代，這個麝香，用它的活血通經的作用，常常用於下死胎，比如說胎兒死在腹中，讓這個死胎排出來，或者這個胎盤不下，用來下這個包衣，就是這個胎盤滯留。產後，這個在當時的醫療情況下呢，是有一定效果的，因為當時沒有其它的這種方法，對於這個胎盤滯留，或者胎死腹中，但是我們現在就不提倡，因為現在有更安全、更有效的方法，準確地講，中醫在古代，婦科是比較發達的、是比較先進的，產科由於傳統的一些道德觀念方面的一些問題，中醫的產科，是十分落後的，這種下胞衣、下死胎的這些嚴格講是屬於產科的範疇，現在的計劃生育是我們國家的一個基本國策，所以對於產科的用藥，要求非常高。比如說這個新藥的開發研究，一般的這個三類藥，治療普通病的，這個三期臨床，就是三百例，治療的患者是三百例，對照的一百例，如果是計劃生育的用藥，三類藥，這個治療的是兩千例，要求起碼兩千例，所以它體現基本國策，那要絕對地安全、有效。

現在象麝香的這一類，用來活血通經，尤其是這個下死胎、下胞衣，不提倡使用，過去還常常誤解，把麝香作為一個墮胎的藥，既不可靠，又不安全，那就更不應該使用。所以這樣的一些內容，在我們這個書裡面，都見不到了，這是作為一個活血通經的藥，麝香活血化瘀，也可以治療跌打損傷，也可以把它作為活血療傷的藥，也是有明顯的效果。那麼對於一些癥瘕結塊，麝香也能活血消徵，尤其是現代把麝香還用於治療一些腫瘤，它也是屬於活血消徵的這個應用範圍的進一步的擴大，所以麝香作為一個活血化瘀的藥，它可以屬於我們在活血化瘀那一章裡面，四類的藥物的特徵它都具有，所以是具有比較廣泛應用價值的一個活血化瘀的藥物。另外在不少的中藥學裡面，還強調麝香除了活血以外，止痛的前面有一個消腫，消腫止痛。這個消腫，主要指的是麝香對於瘡癰腫痛，麝香也是一個應用很廣泛的，在瘡癰腫痛初起的階段，這個與活血化瘀有關，因為瘡癰，本身就有瘀滯，用麝香來活血化瘀止痛，有利於紅腫的消散，另一方面，麝香除了活血化瘀，應該說還有一定的解毒作用，它對於瘡癰腫痛，既能夠解毒，又能夠活血化瘀，所以有比較明顯的療效，在這個《中醫外科學》當中，很多方裡面，這個尤其是這個外用的方，當然也可以內服，使用麝香，比如說今後什麼醒消丸這一類方裡面，加上麝香，也就是這樣地使用的。或者六神丸裡面這個咽喉腫痛，其實也是用它來解毒消腫，也包括了止痛在裡邊。

所以這個麝香，除了我們說的這個開竅活血止痛，它用於瘡癰腫痛，不僅僅是活血化瘀，還有一定的解毒作用，這個可供參考，這樣能夠進一步地解釋為什麼它對熱毒瘡癰是個溫性的藥，它作用那麼好，前人高度地評價，而且現在還可以用於腫瘤這一類的。

麝香用法，不能作湯劑，在湯劑當中就破壞了，所以只能作丸散劑，不作湯劑，在服用的量，我們書上六十到一百毫克，這個是比較大的量了，比如說治療冠心病、心絞痛，麝香含化，三十毫克就能夠收到明顯的止痛效果，所以這個已經是比較大的量。尤其是麝香作為開竅醒神，用量不能大，傳統認為量大了，芳香耗氣，現在的研究，麝香是一個雙向的，對於中樞，小劑量的時候是興奮的，可以促進這個醒腦回蘇，治療這個昏厥，如果量大了以後，反而是中樞抑制，使這個本身已經昏迷的患者，這種昏厥加深，這個是臨床所不希望的，所以這個麝香，臨床用量不能過大，講義上這個用量就完全足夠了。那麼它作用比較峻猛，又容易墮胎，當然這個孕婦絕對不能使用，所以是禁用的，這是關於麝香的功用方面的一些簡單的情況，也是這一章的主要的要求掌握的藥。

冰片

第二個藥，冰片。這個是來源於植物的樹脂的結晶，這個結晶就像冰一樣的外觀，就像結冰以後的這個白的塊狀，所以稱為冰片。那麼我們書上，這個冰片，有三大來源，第一個，來源於喬木植物龍腦香，用它的樹脂加工，這種稱為龍腦冰片，古代用的冰片，主要就是龍腦冰片，而且是在自然的情況下，天然它的樹脂分泌出來呈這種結冰狀，當時所以就非常珍貴，要在自然情況下產生這個冰片，那量是很少的，很難得到，所以稱為龍腦，也就是言及它的貴重，可能與這個有關。那麼冰片的第二類的來源就是用菊科植物艾納香來直接地加工，來提取它的裡面的成分，這個叫艾片。另外就是用松節油作為主要的原料，用人工的方法來合成，這個叫機制冰片，現在臨床上用的最多的是機制冰片，價格也不貴，使用相當普遍。這三種冰片，應該說大同小異，但最好的是龍腦冰片，但是藥材裡面比較少，現在普遍使用的是機制冰片。

冰片作為一個開竅藥，它也是能夠開竅醒神，冰片的開竅醒神作用弱於麝香，但是和麝香相須為用，它可以增強麝香的開竅醒神的效果，而且能夠在一定程度上降低麝香的用量，來保證同樣的開竅的效果。因為麝香的資源，非常緊缺，儘管現在人工馴養，但資源仍然不豐富，不能滿足臨床的需要，價格也非常昂貴，現在一公斤都是以萬來計，十來萬人民幣，這個價格是很貴的，使用冰片，冰片的價格比較低廉，所以它和麝香相須為用，儘管它的作用不強，但是它能夠減少麝香的用量，而保證應有的療效。對於冰片的這個開竅醒神，就掌握這麼一點。另外在當前的中藥學當中，有這麼樣一個說法，就是說麝香是偏溫的，最適合用於寒閉，冰片是偏寒的，最適合熱閉，一個體現是溫開，一個體現是涼開，當然這種說法，就理論上來講，不是絕對沒有道理，因為我們現在標定的藥性，一個是偏溫的，一個是偏涼的，但是在實際應用當中，作為開竅藥，實際臨床醫生，並沒有考慮麝香的偏溫和冰片的偏涼，體現溫開和涼開，主要是通過配伍強有力的清熱藥或者溫裡藥，所以這兩個藥物，如果說用它們來分溫開或者涼開，不符合臨床應用的實際，因為麝香在臨床上，在涼開的方當中，它也是第一要藥，冰片在溫開的方當中，也是同樣地使用，也不是首先考慮它在涼開的方當中才使用，更何況冰片的偏寒，我後面還要講，它在開竅的使用當中，它不能表現出這種清熱的作用或者偏於寒涼這個性質，所以我們可以說這種說法不是非常貼切，不是非常準確，所以我們這個教材，至少沒有保留，沒有取這個觀點，所以不要求同學們在這方面要按照這個方法來記憶，這個是加一點必要的說明。

冰片的第二個功效，清熱消腫，這個是在外用的情況下，冰片有良好的清熱消腫的作用，主要是指冰片用於瘡癰腫痛和五官科的一些病證，比如說在眼科裡面外用，在眼藥裡面，對於目赤腫痛，咽喉口舌生瘡，比如說冰硼散，冰硼散裡面的這種冰片，幾乎所有的外用的這個中藥製劑，都可以加冰片，治療這個瘡癰或者五官科的外用的製劑，幾乎都可以加冰片，它能夠表現出清熱消腫的效果，現在研究，它不但局部用了以後，有一種涼爽感，而且它能夠抑菌，能夠防腐，能夠消炎，確實它能夠表現出有清熱的效果，所以這個冰片，從古到今，究竟它的藥性是偏溫的，或者是偏寒的，爭論很大，如象這個繆希壅和王綸這樣的一些本草學家，就說諸辛皆屬陽，豈有香之至者而性反寒乎？就說冰片是芳香性質最強烈的，不可能是寒性的，所以他們認為冰片是溫性的，它開竅醒神就是一個溫通的作用，我們現在是基於它外用的情況下，有良好的清熱消腫的這樣一個作用，所以目前的《中藥學》一律認為它是偏寒的，基本上是統一了，但是我們要知道這個統一，是建立在它外用的基礎上表現出來的清熱效果，表現出有寒涼的性質，在內服的情況下，沒有這方面明顯的偏寒的傾向性，所以在開竅方當中，不必考慮。

另外這個冰片，止痛的作用，我們把它獨立開，它又是一個有良好止痛效果的藥物，當然對於這個瘡癰腫痛，它可以清熱止痛，與清熱密切相關，但是冰片在很多的時候，作為止痛藥，與清熱是無關的，它是獨立的一個功效，比如說一個有名的，治療跌打損傷，外傷疼痛的一個經驗方，七厘散，七厘散裡面，除了血竭以外，冰片就是第二味重要的藥物，冰片在七厘散裡面，它作什麼用的，就是止痛的，因為七厘散的主治這個跌打損傷，不存在寒熱傾向，就是用它來止痛，不是用它來清熱。

另外在當代，冰片大量地用來治療冠心病的心絞痛，比如最先用這個蘇合香丸，蘇合香丸裡面有冰片，它可以用於冠心病、心絞痛，後來把這個方進一步地簡化了，這個冠心蘇合丸，五味藥，裡面冰片很主要，最後再進一步地簡化，蘇冰滴丸，蘇合香和冰片兩味藥，這個治療的冠心病的心絞痛，不是熱證，可能更多的還是偏於寒凝血瘀，冰片照樣地有良好的止痛的效果，所以它這個止痛是獨立存在的，與它的清熱無關。所以在過去的中藥學裡面，冰片的功效只有八個字，開竅醒神，清熱止痛，就給同學們往往引起一個誤會，就認為止痛是通過清熱，是分不開的，對於用於瘡癰腫痛，可能有這種情況，但是對於跌打損傷，比如說剛才講的七厘散，比如說用於冠心病的心絞痛、蘇冰滴丸這一類，它與清熱毫無關係，就是一個直接止痛，作為個止痛藥，這是冰片的功用的情況。

冰片的用法和用量，和這個麝香大同小異，或者說基本上一樣，也是不能作湯劑，而且古人在本草學裡面，一再強調，冰片不能經火，就是加工炮製，製劑都不能經過加熱的處理方法，當然更不能作湯劑，就是直接作丸散劑。那麼用量0.03到0.1，實際上這個冰片，它的用量可能有時候比麝香還可以略為偏大一點，我們這書上比麝香還保守了一點，麝香最低量0.06，60毫克，30毫克，這個冰片，其實可能應該倒過來，可能麝香最小的量應該三十毫克，冰片最小應該六十毫克，這樣可能比較符合實際一點。因為它作用沒有麝香那麼峻猛，所以這個孕婦慎用，不是絕對禁止，比如有的時候外用一點點，局部比如說一些皮膚瘙癢、瘡癰腫痛，裡面有少量的冰片也不至於引起嚴重的後果，所以用的是慎用二字，這是第二個藥，冰片，相對於麝香來就比較次要。

蘇合香

第三，蘇合香，它來源於金縷梅科的喬木植物蘇合香，樹幹的樹脂，把它加工，得到的一個半流體狀的樹脂類的藥材，也是香的，這個叫作蘇合香。那麼蘇合香，作為一個開竅的藥物，開竅醒神的作用是比較微弱的，開竅醒神作用不強，但它的溫性相當明顯，在這一類藥當中，它的溫性是最強的，如果這個蘇合香，用於熱閉，比如說溫熱病，它的溫性，非常明顯，就容易助熱，而開竅作用又不是很理想，所以一般對於熱閉，蘇合香不用。它主要就用於寒閉，在寒閉當中，它既開竅，又溫裡散寒，能夠全面適合寒閉的病情的需要。但是對寒閉的患者，開竅的主要的藥，仍然不是蘇合香，而是麝香，所以麝香是開竅醒神的要藥，因為有蘇合香丸這樣一個成方，所以往往也是給人一個錯覺。好像蘇合香在用於寒閉，它是最重要的開竅醒神的藥，其實不然，蘇合香丸裡面，有麝香、有冰片，還有安息香，它有四種開竅醒神的藥，共同來治療寒閉這種閉證神昏，其中起主要作用的，還不是蘇合香，這個蘇合香丸為什麼用蘇合香來命名？因為蘇合香丸，一開始的時候，並不是為了開竅才組的一個方，最初它是治療這個脘腹冷痛，這個是治裡寒證的一個方。蘇合香丸，在唐代，叫作乞力伽丸，那乞力伽就是白朮，今後我們補氣藥當中要學的另外一個別名，白朮的一個別名，也就是白朮丸，實際它是拿來溫中散寒的，後來因為它裡面有這麼四種開竅的藥，所以後來擴大了應用，才把它作為一個溫開的一個代表方，所以儘管方名是蘇合香來命名，開竅主要並不一定是它（蘇合香），而是這一組藥，所以這樣來理解，可能才比較符合客觀實際，這是蘇合香在開竅方面，它主要是用於溫開，用於寒閉，與它的溫裡散寒作用密切相關。

第二個功效，散寒止痛，就是用於裡寒，寒邪凝滯，出現的多種疼痛證，這個就類似於我們的溫裡藥，說的散寒止痛，包括了溫中，也包括了溫通經脈多種受寒的疼痛證，都可以用蘇合香丸，或者蘇合香來治療，比如說剛才講的蘇合香丸叫乞力伽丸，裡面比如說蓽茇、丁香這些其實就是一個溫中散寒止痛的，所以它也能用於脾胃有寒的一些疼痛證。在其它的中藥學上，蘇合香的第二個功效，它沒有過多的強調散寒，是用的另外兩個字，辟穢，辟就是回避的避不要那個走字，“辟”就是排除、避開的意思，辟。穢，一個禾字旁，禾苗的禾，一個歲，萬歲的歲，穢濁。蘇合香丸，散寒和辟穢相比較，散寒更重要，它是一個溫裡散寒的藥，所以我們強調它更重要的這一功效。它能不能辟穢，完全可以，但是辟穢這個術語，在中藥學裡面，不是很規範，沒有準確的解釋，什麼叫辟穢。那麼一種解釋，這個穢就是穢濁，辟穢就相當於化濕，辟穢就相當於芳香化濕，可以治療濕阻中焦的一些有關病證，蘇合香，確實能夠芳香化濕，這個穢就是穢濁，濕也是濁，濁也是濕，辟穢就是化濁的意思，就是化濕的意思。

另外它又比化濕的含義要廣泛，更多的是指它能夠消除或者治療這個引起吐瀉、腹痛的那樣的病因或者治療這樣的症狀，有的是因為比如說水土不服會引起吐瀉腹痛，也認為蘇合香能夠辟穢，有的是夏天，因為吃生冷，或者不潔之物，出現了吐瀉腹痛，這個也是認為是有穢濁，它不僅僅是一個濕濁，還包括引起嚴重吐瀉的、腹痛的一些原因，所以這個是比較模糊的這個辟穢，蘇合香有，完全能夠使用，所以我們也可以把它保留，實際上它和它的散寒，是不能完全區分，所以這兩種表述的方法，我覺得都可以，但都不完全。最好是六個字一起，蘇合香的第二個功效，辟穢、散寒、止痛，這樣子就比較全面一些，把它的溫裡作用和化濕濁的作用，這些都概括在裡面了。

這個蘇合香，也是不能作湯劑的，它的有效成分是不溶於水的，蘇合香平時保存的時候，都要把它放在一個桶裡面，用水把它淹住、淹沒，就說明它不溶於水，避免它在空氣當中，發生變化，或者香氣的散失，所以不能作湯劑。因為它是半流體狀，我們書上明確來說，它不適合作散劑，這是針對過去的《中藥學》，歷來說這個蘇合香，宜作丸散，它只能作丸劑，不能作散劑。蘇合香它的醇溶性比較好，它可以泡酒，可以作酒劑，效果也相當好的，這是關於蘇合香的一些問題。

石菖蒲

再下面的一個石菖蒲，這是天南星科的一個小草本植物，在一些山區的水溝裡面很常見的，它下面的根莖，是很香的，很香。這個石菖蒲也是一個開竅藥，能夠開竅醒神，但是它的開竅作用，更加微弱，開竅作用不強，有這方面的作用，加上這個石菖蒲有很好的化濕作用，良好的化濕作用，所以一般在濕溫病當中，可以作為一個開竅醒神的藥物，主要有一個方例就是菖蒲郁金湯，濕熱病這個濕熱蒙蔽了心竅，這個患者昏迷不是很深，好像神志比較迷糊、好像是清醒又非清醒，是昏迷又非昏迷那麼一個狀態，就是在菖蒲郁金湯當中，還要加服玉樞丹，玉樞丹裡面含有麝香，所以仍然主要是靠的麝香開竅，這個石菖蒲只能起很輔助的作用，在濕濁蒙蔽心竅，在濕溫病裡面出現了神昏譫語，它有這麼一點作用，它不但用來開竅，而且能芳化濕濁，它有多方面的臨床意義。第二個功效，甯神就是寧心安神，石菖蒲又是一個安神藥，它可以用於心神不安，尤其是心神不安出現了健忘，我們昨天講遠志的時候，遠志常常和石菖蒲一起，認為能夠交通心腎，所以成為了一個治療健忘證的一個固定的一個組合，在很多治療這方面的方，昨天舉了什麼孔聖枕中丹，讀書丸，不忘散等等，都有這樣的組合，它又是一個安神的藥。另外化濕和胃，或者化濕和中，又是一個芳香化濕的藥，用於治療濕阻中焦，這個類似於前面的那個蒼朮、砂仁、藿香這一類藥，一樣地可以使用，尤其是夏天，濕濁中阻的時候，我們今後學《方劑》，有一個噤口散，治療噤口痢，這裡面石菖蒲也是用來化濁的，芳香化濕的，化濕開胃。所以這個石菖蒲，就有這三方面的功效。石菖蒲雖然沒有明確說不能作湯劑，但是在湯劑當中，效果不好，它很多芳香性的成分在湯劑當中不溶解，有的要破壞，所以它比較好的也是作為丸散劑，它不是絕對不能作為湯劑，因為它可以用大量，因為這個藥材非常豐富，加大劑量，它也是有一定的效果，但最佳的劑型，不是湯劑，這是關於石菖蒲。另外補充說明兩點，就是這個端午節，很多家裡面門上都要掛那種也是一種菖蒲，但不是石菖蒲，那個菖蒲的葉很長，這個石菖蒲一般這個葉，就那麼二、三十公分，比較矮小，那掛在門上的菖蒲，有的一公尺多的葉，那個是水菖蒲，又叫百菖蒲，那水菖蒲和百菖蒲的功效應用和石菖蒲大同小異，一般認為石菖蒲要好一些，所以這個水菖蒲，用的比較少。另外古人認為這個石菖蒲，長在水溪邊那種石頭上，長得很慢，那個節很密的，就常稱為九節菖蒲。就是陶弘景說的一寸九節者良，好像短短的一寸長的石菖蒲，有九節，就是它長了九年，每一年一個節片留下來的一個斑痕，一圈，一個痕跡，是認為這種石菖蒲最好，所以把它叫作九節菖蒲。那也是在近半個世紀以來，就是四五十年代，有的藥材經銷商，把另外的一種草本植物，毛茛科的阿勒泰銀蓮花，很細、很小，就是一公分多長，直徑只有一、二個毫米，把它叫作九節菖蒲，後來慢慢地以假亂真，很多藥材公司都把它叫作九節菖蒲，《藥典》上曾經一度地以九節菖蒲來命名阿勒泰銀蓮花，其實它沒有任何芳香氣，和這個石菖蒲沒有任何關係，它不能作為石菖蒲用，所以我們今後開處方的時候就不要再開九節菖蒲，開九節菖蒲得到的就是一個偽品，所以石菖蒲作這樣一個瞭解。

蟾酥

蟾酥。蟾酥是個動物藥，就是那個蟾蜍，一般說癩蛤蟆身上分泌出來的一種液體，把它收集起來乾燥了以後，中藥，就作為蟾酥使用。這個蟾酥作為一個開竅藥，也有一定的開竅醒神作用，但習慣上，它主要是用於那種吐瀉或者食物中毒而引起的竅閉神昏，比如說有的書上說它治療痧證，這個痧比如說中暑，夏天急性胃腸炎，嚴重的吐瀉導致了昏厥。這是什麼原因，現在可能還要進一步的研究，其它的這個閉證神昏很少使用，有的認為可能它主要不在興奮中樞，主要在於強心，這是目前的一種結合現代研究的一種說法，大家知道有這樣子一個觀點。另外蟾酥有很強的解毒作用，對於瘡癰腫痛，能夠收到明顯的消腫、止痛的效果。那麼六神丸，治療咽喉腫痛，古方很多治療瘡癰的，都有這個蟾酥丸、蟾酥散、蟾酥酊這一類的。現在也是用來治療腫瘤，尤其是很多癌症，也是用它來解毒，消腫止痛，這個藥，止痛，不但是內服，主要是外用，外用的時候，還麻醉止痛，這個藥如果是和這個舌頭接觸了，那個舌頭麻木，很難受。這個藥不要求，但是知道這三方面的功效，這個藥也是不能作湯劑的，作湯劑，有效成分全破壞了，就沒有任何作用，這個藥，對局部有刺激，所以不能作眼藥，如果到了眼裡面，那很難受，所以馬上要採取措施，把它沖洗乾淨，所以我們這個使用注意當中，有這個不可入目。用量不能大，用量大，它產生心臟的抑制，它類似於強心甙的作用，使心臟停止跳動，這個蟾酥作這麼簡單的瞭解，不要求。

樟腦

下面一個樟腦，現在是作為制冰片的一個原料，這個樟腦，也能回蘇，現在一般因為它毒副性比較明顯，不使用，一般外用，它有一定的止痛的效果，關於這個開竅藥，就介紹這樣一些內容。