診斷學 第 10 講 筆記

  

 

問頭身 (胸腹之不適)

原來的“十問歌”：“一問寒熱二問汗， 三問頭身四問便， 五問飲食六問胸， 七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因， 再問服藥參機變， 女問經產兒問痘疹。”

這個頭身，我們把疼痛這一個最常見的症狀，單獨拿出來了，因此這裡講的頭身，是講除了疼痛以外的，其他的頭部、胸部，身體的一種不適的感覺。這些症狀很多，我們也不可能每個症狀都來講，講一下最常見的。有哪一些呢？

1 頭暈

頭暈是頭腦的一種眩暈的感覺，自己感到頭在那裡旋轉，自己的感覺。也可能是感到自己並沒有旋轉，但是看到外面的物體在旋轉。有的是自己旋轉，站不穩，自己要倒了。有的是看到周圍的東西在轉。自身或者眼前的物體在發生旋轉。不能夠站立。在用詞的問題上，往往過去也有把這個頭暈，寫成“頭昏”。我們現在是不是把它區分一下。這個頭暈是講的自己這種感覺。這一個“昏”，昏迷的昏，是講的迷亂糊塗，神智昏迷，不清楚了。是講心神的問題。這個頭暈不一定是心神的問題，所以我們是不是可以統一一下，頭暈就用這個“暈”，不要用“昏”。但是古代是把這兩個字放在一起的。甚至有寫“頭運”，運動的運。自己感到在運動，在旋轉。也有寫頭運的。

頭暈的原因很多，很多原因可以導致頭暈。起碼《內經》裡面講，《素問至真要大論》一十九條：“諸風掉眩，皆屬於肝”。

•肝陽上亢，風火，(暈眩，高血壓):肝陽上亢可以引起頭暈目眩，所以肝火上炎、肝陽上亢，一引起頭暈，我們最常見的，比如說暈眩、高血壓。

•氣血不足，大腦失去充養，也可以引起眩暈。我們經常見的就是蹲在地下，蹲久了突然站起來，感到站立不穩，眼睛發花，頭暈。那就是因為你突然上來以後，氣血沒有跟上，所以平常氣血虧虛的人，也可以出現頭暈。

•痰濕內阻，清陽不升。是朱丹溪還是哪個說的，“無痰不作眩”。痰濕阻滯在上面，可以導致頭暈。所以有的，比如高血壓，他形體很胖，血脂很高，那麼他的那種頭暈，很可能就是屬於痰濕，就是痰濕在上面了以後，使清陽，陽氣不能夠升，痰濕擋住了清陽，烏雲籠罩在天空，在頭上，都是那種痰濕，形容烏雲籠罩一樣的，陽氣就不能升上去，因此也可以出現眩暈。

•腎虛精虧，髓海失養。腎虛精虧以後，腎虛的病人可以導致這種情況。

•外傷瘀血，阻滯腦絡。腦外傷以後，內部有瘀血頭部疼痛，長期的固定刺痛，頭暈很厲害，這是由於瘀血阻塞腦絡。或者是中風以後，腦出血以後，它也可以瘀血在腦裡面，想眩暈。

原因很多，多半是這些原因，暗示由於六淫和飲食所致頭暈，比較少見。感受了風寒之邪，風熱之邪，出現頭暈比較少見，多半是氣血陰陽這些原因所導致的。

2 胸悶

這也是病人自己的感覺，胸悶不胸悶，只有病人自己才能感覺得到。

•胸悶多半屬於胸陽不展，胸陽不振，所以心肺的陽氣不足，往往可以導致胸悶。餓死一個常見的原因。心肺的陽氣不足，心肺氣虛，大氣下陷，可以出現胸悶。

•痰飲，熱邪，痰熱，瘀血，阻塞在心肺，阻塞在胸腔，胸部裡面，也可以出現胸悶。痰飲，肺裡面有很多的痰、飲，心包積液等等這些，很多的痰飲在裡面，熱邪，比如SARS很常見的一個症狀就是胸悶，呼吸困難。有邪氣阻滯在裡面。痰熱等等這些邪氣阻塞在胸肺，可以出現。

•肝氣鬱結也可以導致。肝氣鬱結的病人，經常喜歡嘆氣，胸部要大出一口氣才舒服。

3 心悸

心悸是指的自覺心跳不安。正常的情況下，自己並不知道自己心臟在跳動，感覺不到。但是病人自己老感覺到自己心臟在跳動。這個心悸，最常見的原因，除了心臟本身的以外，最常見是心神，心神的影響，所以經常的病變是心和心神的病變，反映為心悸。它其中又分為驚悸和怔忡兩種。

1.驚悸─受驚恐以後，出現的心跳，稍微聽到響一下，哪個說話高聲了一句話，他都感到心臟跳動。或者稍微活動一下，他感到心臟跳動，多半是受到什麼刺激。特別是精神方面的刺激，緊張、害怕、膽祛，受到一下高聲，看到異物等等，受驚而引起的心跳。這種心悸的病人也容易受驚。所以這叫驚悸。驚和悸，都有一個豎心旁，這個豎心旁就帶有心神、大腦的意思。它經常是屬於情志和心神的病變，所引起來的。和外因關係比較密切。相對來說，和怔忡相比較，相對比較輕。多半屬於精神、心理性的。

2.怔忡─心跳得劇烈，甚至嚴重的時候上至心胸，下至臍腹，悸動不安。整個心臟感到在這裡跳得很厲害。沒受到外界刺激，他也感覺到在跳。所以它多半屬於內臟之病變，這個內臟的病變，直接說可能就是心臟的病變，主要就是心臟本身的病變，並且多半是一種器質性的病變，而不單純是一個腸道傳導阻滯問題。所以怔忡比較重，相對來說，怔忡比驚悸要重一些，都是自己感到心跳，我們書上可能也說了，怔忡多半是驚悸的發展，也可能驚悸發展怔忡，但是也不一定是驚悸發展成為怔忡。

注意這個問題。我們書上可能提這句話，我這裡沒有提這句話。但是一般來說，分它的輕重，原因的內外，內部病變引起，還是外部的原因刺激說導致。病情的輕重，屬於神、氣的問題？還是臟器本身，器官的問題？一般做這樣的區分。這個內科還要做詳細的講解。最常見的原因，心膽氣虛，突然受到驚嚇，膽熱痰擾，心氣、心陽虧虛，心陰、心血不足，心脈閉阻，脾腎陽虛，水氣凌心等，很多原因都可以導致。原因很多，至於說哪一種，要結合全身情況來看。我們學生也不要求他，你能夠通過這個心悸，把它的原因都給我背出來。有八種、七種原因。沒有必要要學生去記。但是知道這些都可以出現心悸。

4 脅脹

脅脹肯定是肝膽的病變，肝膽經絡的病變。經常見到的肝氣鬱結，病人最常見的就是脅脹，胸脅脹悶。肝膽經氣不利，為什麼會經氣不利？最常見的原因有濕熱阻滯於肝膽。肝膽濕熱，可以吧？飲停於胸脅，可以出現，胸腔積液的時候，懸飲，可以出現脅脹 。

5 脘痞

胃脘痞脹， 病位多在胃或脾。

 常因：飲食不慎，脾胃氣虛，胃陰不足，飲邪停於胃。(四飲中狹義的痰飲)。胃的各至種證型都能造成痞脹。

腹脹─腹部作脹

病因病變皆多種。主要區分實與虛。

 時脹時好，喜按，多為虛證。

 腹脹不減，拒按，多為實證。(原因多為氣滯，食積，燥熱等)

身體沉重

金匱要略；“頭如裹，身如纏，腰重如帶五千錢，陰下濕如牛鼻汗。”

濕的表現明顯。多半是水濕氾濫，或氣虛不運。熱病後氣陰兩虛。

麻木─肌膚的感覺功能減退。

輕微的叫麻，無知覺曰木。

 常因：(1) 氣血虧虛，經氣不利。(一個地方壓迫久會麻，就是氣血供應不足)

 (2) 風寒入絡

(3) 肝風內動

 有一說法，大姆指發麻，三年之內必有大風。(暈眩，高血壓病人出現大姆指發麻，要注意，此為中風警報之一，肝陽將要化風！)

陽痿─男性的病變，不是不適，但是一種痛苦。

常因：(1) 腎虛，命門火衰，或驚恐傷腎。

(2) 心理因素，思慮傷脾，肝失疏泄。肝的疏泄包括對腎經，性慾，情欲疏泄的作用。

(3) 肝氣鬱結，心理壓力。

(4) 濕熱下注。

遺精─多與腎有關，心腎不交，腎氣不固。

沒有經過性交，不在性交時，精液自然流出。不同於生理性的精滿而遺。有滑精與夢遺。

問耳目

問耳

1.耳鳴、耳聾、重聽

2.耳脹，耳閉

 耳脹─自覺耳內脹悶

 耳閉─阻塞的感覺，聽力減退　(類似坐飛機的感覺）

 耳脹可能發展成耳閉，病因基理是一樣的。

(1) 風邪侵襲，經氣閉塞，痰濕蘊結在耳。

(2) 邪毒留滯，氣血瘀滯。

問目

1.目癢

(a) 如果畏光流淚，目赤腫痛，是實證。多是肝火，風熱

(b) 輕微，經常性的。多虛證。四虛，目失所養。

2.眼睛痛

(a) 痛得嚴重，多實證，隱隱痛，多虛證。

(b) 原因很多：(1) 肝炎上亢 風火眼，火眼，紅眼。(2) 痰濕內阻　同頭目脹痛，青光眼最常表現為脹痛。

(3)　腦瘤，腦瘀血　(

3.目眩─眼花，視物旋轉動蕩，如坐舟車，或眼前有蚊蠅飛舞(冒金星)

眩為目，暈為頭

4.目昏，雀盲，歧視( 看一物為二)

目昏：

 雀盲：

 歧視： 看一物為二

 都是肝腎虧損，精血不足，目失所養

問睡眠

《靈樞‧大惑論》“陽入於陰謂之寐”。

《素問‧經脈別論》“陽加於陰謂之汗”。

解：陽氣跑到裡面去了，由興奮變成抑制。為止要睡？人體衛氣的運行，日行於陽，夜行於陰，適應自然界的變化，生物的節律。

常見症狀：

a.失眠：即不寐，不得眠，目不瞑等。

時時驚醒，不易入睡，睡不寧等。

常見原因：心神問題。 1.虛：營血虧虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛。

2.實：思慮煩惱，氣不平。火邪，痰熱內擾，食積胃脘，胃不和則臥不安。

b.嗜睡：多眠，想睡覺，精神疲倦，睡意濃。經常不自主入睡。

常見原因：睡乃衛氣入於陰之表現。打哈欠是引陽入陰，疲倦之相。目張為陽出於陰的表現。 1.痰濕內阻，清陽不升，(胖子容易想睡)

2.心腎陽虛，神失所養。

3.病久以後，神氣未復。

4.多眠症，多寐(吃飯時都可睡著)

嗜睡 不等於 昏睡或昏迷(意識不清，較嚴重)。

c.多夢：神魂不寧的表現。

心理學說是潛意識外露。(日有所思，夜有所夢)

夢：睡眠中一種特殊心理表現。

事實是每個人每天都做夢，只是沒記住。

研究顯示：每晚1~2小時在做夢，通常在淺睡覺時做夢。如快醒時做夢。

中醫稱“厥陰”為陰氣盡了，陽氣要升之階段。(陰中之陽時候)

厥陰為肝，肝屬木，屬風陽。(冬春之際)

腦波在厥陰期處於一種快波狀態。深睡眠十(太陰)狀態，很少夢。 少陰陰比較少，太陰，陰到極點，厥陰，陰盡了，做夢多是內外因素刺激而來。

《靈樞‧淫邪發夢》專講夢的原因。

夢一般來說沒有問題，但有人特別會做夢，長夢，夢稀奇古怪的事。