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方劑學 72 講
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課我們講到清熱祛濕這一節裡邊的當歸拈痛湯,下面的方是二妙散。
二妙散 二類方 《丹溪心法》
二妙散是個基礎方,二類方。二妙散是由蒼朮、黃柏兩味藥組成。是一個基本的配伍組合。它針對濕熱下注這個證候。
主證分析
濕熱下注證。
濕熱下注可以導致很多方面的病變。我們這個主治裡,涉及到這樣一些方面。
•濕熱痺證,由於濕熱下注導致的濕熱痺證,多屬於下部。腳、膝、踝關節這些方面紅腫疼痛。筋骨疼痛。同時有濕熱下注,形成紅腫疼痛。
•痿證。濕熱可以引起痿證。導致兩腳痿軟。包括一些中風後遺症,這些痿軟當中也有這種濕熱型的。
•婦科方面,可以造成濕熱帶下。帶下黃稠,腥臭。
•皮膚科方面,可以形成下部的濕疹、濕瘡。
這些病雖然說病種不同,但從病機來說,都以濕熱下注為基礎。所以它這個舌苔黃膩,反映了濕熱的一些舌像上的共性。這是二妙散的主證病機分析。
功用(治法)
燥濕。(側重在清熱燥濕)
我們前面談到,在整個清熱祛濕這一章裡邊,絕大多數的方,以清熱利濕為主,這個方和前面所講的王氏連朴飲,突出燥濕問題。尤其這個方,它作為二妙散,是以燥濕為主的。
方義分析
君 黃柏 清熱燥濕,苦寒
臣 蒼朮 辛苦溫,增強燥濕作用,同時健脾
藥引子 薑汁 使整個方清熱燥濕,同時舒暢氣機(因薑汁辛散),也有一定的散水作用
蒼朮健脾,濕邪產生往往和脾失健運有關。
應用
二妙散是個基礎方,很少就用這兩味藥。往往作為一個小的組合。配合在其他的相應方劑之中。
辨證要點
足膝腫痛,小便短赤,舌苔黃膩。(都屬於下部,濕熱下注引起的一些最基本的臨床表現。)
隨證加減
要針對濕熱下注發生的不同病種,加減不同的藥物。
•濕熱痿證,多加祛風滲濕除痺的豨薟草,木瓜,萆薢。
•濕熱腳氣,加薏苡仁、木瓜、檳榔。
•下部濕瘡、濕疹,可以加土茯苓、赤小豆。增加利濕解毒。
這是二妙散,是治療濕熱下注,以燥濕為主的一個基礎方。我們就作一些重點提示。
附方:四妙丸
組成
二妙散加川牛膝、苡仁。
功用
清熱利濕,舒筋壯骨。
主治
濕熱痿證,兩足麻木、痿軟、腫痛。
現在臨床上一般四妙丸運用要多一些。因為二妙散裡邊加上川牛膝和苡仁以後,就成了四妙丸,加藥以後的變化,在利濕方面增強了,牛膝可以活血通經舒絡,所以清熱利濕,舒筋壯骨,這個力量增強了。它可以用來治療虛熱的痿證。有常配伍治療濕熱痺證,兩腳麻木、痠軟、腫痛,由濕熱下注導致的。二妙散變成四妙丸。四妙丸適應性更強一些。
祛濕劑的第二節我們討論完了,很大一部分是一類方,包括茵陳蒿湯、八正散、三仁湯、甘露消毒丹。這些都是一類方,重點方。期它一些二類方,包括連朴飲、當歸拈痛湯、二妙散,我們都做了一些重點提示。
第三節 利水滲濕
利水滲濕就是利小便。使水師從利小便給條出路。這個方法是在治濕病當中,一個很重要的方法。“治濕不利小便非其治也。”所以直接以利小便為主的方法治療濕病。一些名方就放在這一節裡。
適用病證
水濕壅盛的水腫,泄瀉、淋濁、癃閉等證。(共同特點是水濕壅盛,水濕壅滯比較重,反應在水濕壅盛,氾濫體表,產生水腫。水濕壅滯,下走腸間,形成泄瀉。水濕阻滯在下焦,影響膀胱氣化,導致小便淋濁,嚴重的可以癃閉不通。都是水濕影響氣化所造成。)
配伍藥物
利水滲濕藥((為主) + 健脾藥 + 溫陽化氣藥或養陰藥
考慮到水濕之所以壅滯,往往跟脾不運濕有關,所以同時配合健脾藥,而且水液的壅滯不得氣化,也有和陽氣不足不能化氣有關,而利水藥的使用,以利水為主這種方法,要考慮到不要傷陰,所以也要配溫陽化氣藥,或者養陰藥。
五苓散 《傷寒論》 一類方
主證分析
膀胱氣化不利的蓄水證。
太陽表邪未解 → 循經傳腑 → 膀胱氣化不利 → 蓄水證。
五苓散是一個名方。是《傷寒論》上一張代表方。膀胱氣化不利的蓄水證是它主治的一個重要方面。原來在《傷寒論》提到的蓄水證的造成,它是有太陽表邪未解,傷寒的寒邪,風寒之邪侵犯人體體表,病邪就要由表入裡,表證沒有得到很好的徹底解除,它可以循經傳腑,順太陽經脈進入太陽之腑,太陽之腑就是膀胱。外邪入裡過程當中,往往會化熱,一定程度的化熱,傳到膀胱,膀胱水腑,本身是“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣!”,貯藏津液,那和外邪入裡,循經傳腑之熱相結合,就成水熱互結。這裡的水熱互結,這個水主要是氣化不利造成。熱程度不重,所以雖叫水熱互結,但主要強調了氣化不利。蓄水的標志是小便不利,小便不利,水蓄膀胱,不得出路。往往小腹、少腹有滿脹的感覺。
臨床表現
第一個是蓄水證,
•表邪未解:頭痛微熱(微有表證,如全部入裡,可以沒有表證)
用五苓散外邪全部入裡,或者表邪還在,有沒有表邪都可以使用,關鍵在你靈活運用。
•水蓄膀胱:小便不利(*蓄水證*)
•氣化不利:渴欲飲水
•水氣上逆:水入即吐(*水逆證*)
•水邪泛濫:水腫、泄瀉、臍下動悸,吐涎末而頭眩;短氣而咳。
五苓散證臨床表現可以比較複雜,除了蓄水證以外,傳統上這個方還擅長於治療水逆證。什麼叫水逆證呢?水蓄在下焦,氣化不利,水不能正常佈散,會造成某些地方缺乏津液濡潤,產生水蓄下焦,反而上部口渴。口渴想喝水,但是水入即吐,因為下焦本身有蓄水,有蓄水下小便不利,不得出路。水氣上逆,造成了水入即吐。所以它這個既有蓄水證,又有渴欲飲水、水入即吐,這種叫水逆證。
這裡要說明,五苓散證這個“蓄水證”三個字,是五苓散證的一個專有名詞,水逆證指的也是五苓散證,這個渴欲飲水、水入即吐這個專有的。因為蓄水和蓄水證不同,蓄水可以在各種病證當中,水濕停留在某個局部都可以叫它蓄水,但你提到“蓄水證”,那必然是指的五苓散證。必然指的是五苓散證。就像我們前面在理血劑,活血祛瘀證裡邊講到的桃核承氣湯證,桃核承氣湯證我們把它叫“蓄血證”,外邪入裡化熱,循經傳腑到膀胱,熱和血結造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某個局部都可以叫蓄血。但是叫蓄血證,那就是專指桃核承氣湯證。五苓散證所說的蓄水證也是這樣。你提到“蓄水證”那就是專指五苓散證。提到“水逆證”,就是專指五苓散證裡邊渴欲飲水、水入即吐這個證候。
因為一般的水氣上逆,水濕停留在,比如說以後我們講到“苓桂朮甘湯”,停在中焦,它也可以引起水氣上逆,這裡水是停留在膀胱,在下焦。造成了水氣上逆,而這種水氣上逆的表現,除了渴欲飲水、水入即吐以外,還可以反應在下面所講的吐涎末而頭眩、短氣而咳,都是水蓄下焦,水逆向上。可以引起吐涎末,一陣陣水氣上逆,頭眩,水氣上逆,臍下動悸。這水蓄下焦,水邪要泛濫,以水逆的形式出現。臍下,注意這個部位是下焦,臍下水氣上逆造成動悸。悸動不止。吐涎末而頭眩也是水氣上逆所造成。水氣上逆,上干清陽,頭眩,水氣上逆可以咳吐涎末,短氣而咳,水迫上焦,水氣上逆可以短氣而咳,水邪泛濫也可以造成水腫、泄瀉;水邪泛濫,泛於體表為水腫,水走腸間成泄瀉。這都是一種水蓄下焦以後,水邪泛動以後的各種可能性表現。
所以對於五苓散的主治,看起來比較複雜,要把握它的病機,那就是說它是一種膀胱氣化不利,造成水蓄下焦,是個基本的病機。水蓄下焦以後,它的主症小便不利,如果小便利的話,水邪有出路,就不會蓄於下焦,不會上逆了。由於停蓄下焦,水邪上逆泛濫,就出現這麼多可能性的變化。這是五苓散的主治證候的病機分析。
從這個分析來看,非常重要的是膀胱氣化不利,同時有水氣上逆。
功用
利水滲濕,溫陽化氣。
利水滲濕就是說水蓄下焦,水邪程度較重,所以要較集中的利水滲濕的藥物,治其標,解決它當務之急。溫陽化氣是考慮到之所以水邪停蓄下焦,由於小便不利,小便不利由於膀胱氣化不利,所以實際上這個方從內因來講,這個體質往往還有脾失健運,還有陽氣不足不能溫化這個內因,還有這個原因,這個基礎。所以五苓散體現的功用,或者說治法,是利水滲濕和溫陽化氣相結合。
方解
君 澤瀉 利水滲濕,排出蓄水,解決小便不利
臣 豬苓 協助澤瀉滲濕利水
茯苓 協助澤瀉滲濕利水,健脾
佐 白朮 健脾燥濕
桂枝 溫陽健脾
五苓散裡哪個是君藥,可以說歷來的爭論討論很多。有的說澤瀉是君藥,這個說的比較多,包括《醫宗金鑑》和我們好幾版教材:也有的以茯苓為君。也有些局部地區教材以白朮為君。也有說到以桂枝為君的,因為它溫陽化氣。在這裡我們認為,五苓散裡用量最大的藥是澤瀉,而且全方的功用突出在利水滲濕,澤瀉偏寒,因為這個證候形成,既有陽不化氣的一面,又有水熱互結的標證,所以澤瀉可以做為君藥。治標,全方利水滲濕,治標為主。它用量最大。豬苓茯苓都有良好的滲濕利水作用,和澤瀉聯用,也是後世經常模仿使用的,利水的一個基本結構。茯苓本身還有健脾作用,茯苓和白朮相配,是健脾祛濕的。屬於治本,緩治法。健脾祛濕的常用組合。像四君子湯這些裡邊,遇到很多這類的結構。白朮,健脾燥濕,屬於治本,考慮到水濕形成,都和脾不健運有一定關係。所以健脾燥濕。白朮和桂枝相配,又是溫陽健脾的一種基本結構,溫陽氣,化津液,健脾運,燥脾濕,這一種基本結構。桂枝在方中雖然是佐藥,它藥起到兩個作用。(1)有表邪的情況下,桂枝能夠解表。這個方原來是外感寒邪,由表入裡,循經傳腑,所以前面提到有可能表證還未解。還有一定表證的時候,桂枝能夠發散寒邪,能夠解表。(2) 桂枝能夠溫陽化氣,溫陽化氣有助於溫化水濕。(3)桂枝還可以平衝降逆。特別是桂枝和茯苓同用。擅長於治療水氣上逆。茯苓,下可以淡滲利水,同時它擅長於平水氣的上逆。桂枝也擅長於平衝,但是它和茯苓相配以後,針對水氣上逆這個作用就更好。這是一種常用的配伍組合。
這樣五味藥相配,以利水滲濕為主,兼顧了溫陽化氣治本,同時治療水逆證,有較好的平衝降逆作用。
五苓散是很好的利水滲濕、溫陽化氣,治療水蓄下焦的一張常用方,基礎方。它還是帶有基礎方的特點,它包含了很多常用的配伍組合,比如澤瀉、豬苓的組合,豬苓、茯苓的組合,茯苓、白朮的組合,桂枝、白朮的組合,都是後世常常根據張仲景用方,啟發以後,形成的一種常用配伍組合。
臨床運用
辨證要點
小便不利,舌苔白,脈浮或緩。
辨證要點,小便不利是第一位,舌苔白,脈浮或緩。苔白反映整個證偏寒,偏於陽氣不足,脈浮可以有表證,如果脈緩,那反映出水不化氣,陽氣不足。所以有沒有表證,五苓散都能用。如果有表證,桂枝量可以增大。
隨證加減
•水腫兼表證,和越婢湯;
越婢湯本身是用麻黃、石膏相配,我們在前面的麻杏石甘湯後面,這個附方裡有越婢湯,是治療風水證的。外邪化熱引起肺氣宣降失常,水道不通,泛濫成風水,配了五苓散,實際上宣肺行水方法,和利水滲濕方法相結合。宣肺行水同時還能解表。利水滲濕呢,消水腫力量較大,我們經常說“肺為水之上源”,通過宣肺來行水,是開源來導流,而五苓散本身利水力量又較強,和越婢湯相合以後,應該說開源導流相結合。宣肺行水、利水滲濕力量都較強。所以治療水腫而且兼有一定表證的,用五苓散和越婢湯相結合。效果較好。
•水濕壅盛,和五皮散:
如果水腫,水濕很壅盛,水邪很重,有時腫得皮膚發亮,要增加這種利水作用,還可以用五苓散和五皮飲相結合。五皮飲在後面,這一節的後面,最後一個方,五皮散。有較好的,利水結合行氣,淡滲利水和行氣相結合的方法,增加全方的利水滲濕作用。
•泄瀉偏於熱者,去桂枝,加車前子、木通。
如果用於泄瀉,這方也常用於泄瀉,本身白朮就可以健脾,白朮茯苓常用於健脾,通過健脾祛濕來達到止瀉的目的。泄瀉偏熱者,因為純用五苓散治泄瀉,它是通過“利小便以實大便”,同時結合健脾除濕來止瀉。泄瀉偏熱的,五苓散裡桂枝辛溫就不適合,五苓散去掉桂枝叫四苓散,利水力量還是利水健脾,這個力量保持著,加車前子、木通,增加利水力量。通過“利小便實大便”,車前子、木通本身還是寒性藥,有清熱作用,適用於濕熱泄瀉,偏於熱證。
五苓散既是常用方,單獨使用臨床也有。但是也可以和其他方合方,或者加減使用。作為複方的一部分。所以也是一種治法的一種基礎。它有一種溫陽健脾,和利水滲濕這種治法相結合。以利水滲濕為主來治療水濕病變。在臨床運用很寬,範圍很寬,也是一個人們很喜歡用的常用方。祛除水濕力量也較大。當然還側重是一種陽不化氣,氣化不利,陽氣不足的這個原方比較適用。
附方:胃苓湯
組成
五苓散合平胃散,蘇子、烏梅、煎湯送下。未效,加木香、砂仁、白朮、丁香煎服。
胃苓湯是個常用方,我們說五苓散還包括平胃散,這些都有基礎方的特點。胃苓湯是用這兩個基礎方合併。胃苓湯組成主要是五苓散加平胃散。用少量一點蘇子、烏梅,煎湯送服這兩個藥。運用當中,如果治療泄瀉,它主要用於暑濕泄瀉,泄瀉還不好,可以加木香、砂仁、白朮、丁香這一類,增加化濕健脾這類作用。
功用
祛濕和胃,行氣利水。
主治
夏秋之間,脾胃傷冷,水穀不分,泄瀉如水,以及水腫,腹脹,小便不利者。
夏秋之間很多是水濕較重,容易傷濕了。脾胃如果受到寒濕之氣,傷了脾胃,濕走腸間,水穀不分,泄瀉如水,也就是說水瀉,泄瀉水分較多。濕濁較重的這一類。以泄瀉為主,臨床用於泄瀉為主。同時也能用於水濕泛濫引起的水腫。如果水腫腹脹,一般都小便不利,小便(水濕)不得出路,而胃苓湯在臨床運用用於泄瀉更多,水腫也可以使用,當然還可以配合水腫形成的一個根本原因。加減運用了。用於泄瀉,水瀉,這是個主治當中,最常用、最主要的方。因為它功用以利水,利小便可以實大便,這也是中醫對於泄瀉的一種治法。利水同時,五苓散裡邊有利水的藥物,平胃散裡邊它有一種燥濕和胃的,同時其中厚朴這些也有行氣作用。所以兩方結合以後,體現了祛濕和胃,行氣利水相結合。既恢復脾胃的功能,又祛除水邪,達到治泄瀉的目的。這是個常用方。
豬苓湯 《傷寒論》
五苓散和豬苓湯是一對,都是治療水蓄下焦的。可以比較的學習,通過比較的學習,來掌握這兩個方的運用特點。從主治證候的病機來看,說它水熱互結證,它仍然水蓄下焦,但是它比較突出的是水熱互結。五苓散症的病機,是水蓄下焦影響膀胱氣化不利,這兩個有區別。從豬苓湯證形成原因,《傷寒論》上提到是傷寒,傷寒之邪是表邪,由表入裡,鬱而化熱,傳到下焦,和水相搏結,形成水熱互結,但由寒邪入裡化熱當中,熱像較顯著,就產生熱傷陰津的特點,所以豬苓湯和五苓散在病機分析上,有這樣一個顯著的區別。外邪入裡之後,豬苓湯證化熱明顯,造成水熱互結,而且這個水熱,這個熱邪還有明顯的傷陰的特點。五苓散證,外邪循經傳腑,影響膀胱氣化,導致膀胱氣化不利,而且從體質特點,這類病人本身有一種脾胃陽氣不足,水不化氣了,不能溫陽化氣。脾失健運,陽不化氣。有一些這方面虛弱的基礎。這是和豬苓湯證不同的方面。
臨床表現
•水熱互結,氣化不利:小便不利。
•熱灼陰津:發熱,口渴欲飲。
•熱擾心神:心煩不寐
•水邪泛濫:咳嗽、嘔惡、下利
•舌脈:舌紅苔白或微黃,脈細數。
兩個方都有小便不利,為什麼呢?水蓄下焦,氣化不利,都會有小便不利,如果小便利了,水就不會蓄於下焦,但豬苓湯證由於入裡所化之熱,灼傷陰津,所以它有比較明顯的發熱,首先入裡化熱有發熱,灼傷陰津,可有口渴欲飲。有口渴,要喝水。這個和五苓散證不同。口渴。當然一般喝水由於小便不利,喝水也不會多了。但是豬苓湯證不像五苓散證那樣,渴欲飲水,水入即吐。熱擾心神是指的熱邪不但傷陰,還擾亂心神。所以產生心煩失眠這些主治。心煩失眠,熱像明顯。水蓄下焦也會引起泛濫,水邪犯肺可以咳嗽,水邪犯胃,噁心嘔吐,嘔惡,水走腸間也能引起下利。所以它也有水濕泛濫特點。舌脈,兩個方也不同。豬苓湯證由於它有熱,外邪入裡化熱,它明顯有熱,而且傷津,所以舌苔,舌質可以紅。根據熱像的程度不同,苔可以白,或者微黃。脈來一般細數。細數的脈反映既有熱像,又有一定的陰傷。這是豬苓湯證的一個主治證候分析。
歸納一下,豬苓湯證的主治證候,它是一種水熱互結在下焦,有一定的陰傷,不像五苓散證是膀胱氣化不利,水蓄下焦,蓄水證。有一定的陽不化氣。這兩個是比較明顯不同。所以由於熱像明顯,豬苓湯證才會有發熱,口渴欲飲,心煩不眠,這一些熱像的表現。
功用
利水(為主),清熱,養陰。
這和五苓散功用不同,五苓散功用也是以利水為主,但是它有溫陽健脾作用。通過溫陽健脾來增加水氣的溫陽化氣。豬苓湯由於水熱互結,熱邪明顯,同時傷陰,所以利水,清熱,養陰相結合。
方解
君 豬苓 偏寒,利水滲濕
臣 澤瀉 利水滲濕
茯苓 利水滲濕
佐 滑石 甘寒,既利水滲濕,又清泄熱邪
阿膠 滋陰養血,止血
豬苓、澤瀉相配是常用的一種組合。利水滲濕,利水力量較大。茯苓也是臣藥,用它在這裡以利水滲濕為主,我們一看前面的三味藥,三個利水滲濕,利小便為主。這三味藥和五苓散中間是一樣的。而這個方裡,佐藥的兩味藥和五苓散裡邊,白朮、桂枝就不一樣。用的是滑石和阿膠。還是要從把握這個病機特點來理解,由於這個熱邪,豬苓湯明顯,它水熱互結,滑石利水清熱力量較好,所以滑石配在這個方裡,全方增加了它的寒涼程度。寒涼清熱的力量,清解水熱互結。既利水滲濕,又能清泄熱邪。用阿膠是考慮到水熱互結,又有一定的傷陰,所以整個的豬苓澤瀉茯苓三味利水滲濕藥,結合了滑石的甘寒清熱利水,和阿膠的滋陰養血。全方體現利水,清熱,養陰相結合的方法。
配伍特點
利水不傷陰,滋陰不礙濕。
雖然利水力很強,比五苓散強得多,因為它配了滑石進來,但利水不傷陰,利水藥多了苦其傷陰,配阿膠之後,達到利水不傷陰這個作用。這種水熱互結,滋陰藥會不會礙濕呢?水濕重,由於滋陰藥和這種利水藥同用,滋陰又不會礙濕。這是配伍特點,它實際上是邪正兼顧,利水不傷陰,滋陰不礙濕。全方仍然是以利水為主。兼顧清熱養陰。
因本方中阿膠有止血功效,阿膠既能滋陰養血,又能止血,故又可用於因水熱互結在下焦,同時熱邪灼傷膀胱血絡(熱傷血絡),所致血淋而小便不利者,體現利水通淋,清熱止血功用。所以豬苓湯不但用於水熱互結下焦,小便不利者,而且豬苓湯還可以用於血淋。在利水通淋的同時,兼有清熱止血的功效。
關於豬苓湯的臨床運用,我們下一節課再討論。
[完/43:32]
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課我們講到清熱祛濕這一節裡邊的當歸拈痛湯,下面的方是二妙散。
二妙散 二類方 《丹溪心法》
二妙散是個基礎方,二類方。二妙散是由蒼朮、黃柏兩味藥組成。是一個基本的配伍組合。它針對濕熱下注這個證候。
主證分析
濕熱下注證。
濕熱下注可以導致很多方面的病變。我們這個主治裡,涉及到這樣一些方面。
•濕熱痺證,由於濕熱下注導致的濕熱痺證,多屬於下部。腳、膝、踝關節這些方面紅腫疼痛。筋骨疼痛。同時有濕熱下注,形成紅腫疼痛。
•痿證。濕熱可以引起痿證。導致兩腳痿軟。包括一些中風後遺症,這些痿軟當中也有這種濕熱型的。
•婦科方面,可以造成濕熱帶下。帶下黃稠,腥臭。
•皮膚科方面,可以形成下部的濕疹、濕瘡。
這些病雖然說病種不同,但從病機來說,都以濕熱下注為基礎。所以它這個舌苔黃膩,反映了濕熱的一些舌像上的共性。這是二妙散的主證病機分析。
功用(治法)
燥濕。(側重在清熱燥濕)
我們前面談到,在整個清熱祛濕這一章裡邊,絕大多數的方,以清熱利濕為主,這個方和前面所講的王氏連朴飲,突出燥濕問題。尤其這個方,它作為二妙散,是以燥濕為主的。
方義分析
君 黃柏 清熱燥濕,苦寒
臣 蒼朮 辛苦溫,增強燥濕作用,同時健脾
藥引子 薑汁 使整個方清熱燥濕,同時舒暢氣機(因薑汁辛散),也有一定的散水作用
蒼朮健脾,濕邪產生往往和脾失健運有關。
應用
二妙散是個基礎方,很少就用這兩味藥。往往作為一個小的組合。配合在其他的相應方劑之中。
辨證要點
足膝腫痛,小便短赤,舌苔黃膩。(都屬於下部,濕熱下注引起的一些最基本的臨床表現。)
隨證加減
要針對濕熱下注發生的不同病種,加減不同的藥物。
•濕熱痿證,多加祛風滲濕除痺的豨薟草,木瓜,萆薢。
•濕熱腳氣,加薏苡仁、木瓜、檳榔。
•下部濕瘡、濕疹,可以加土茯苓、赤小豆。增加利濕解毒。
這是二妙散,是治療濕熱下注,以燥濕為主的一個基礎方。我們就作一些重點提示。
附方:四妙丸
組成
二妙散加川牛膝、苡仁。
功用
清熱利濕,舒筋壯骨。
主治
濕熱痿證,兩足麻木、痿軟、腫痛。
現在臨床上一般四妙丸運用要多一些。因為二妙散裡邊加上川牛膝和苡仁以後,就成了四妙丸,加藥以後的變化,在利濕方面增強了,牛膝可以活血通經舒絡,所以清熱利濕,舒筋壯骨,這個力量增強了。它可以用來治療虛熱的痿證。有常配伍治療濕熱痺證,兩腳麻木、痠軟、腫痛,由濕熱下注導致的。二妙散變成四妙丸。四妙丸適應性更強一些。
祛濕劑的第二節我們討論完了,很大一部分是一類方,包括茵陳蒿湯、八正散、三仁湯、甘露消毒丹。這些都是一類方,重點方。期它一些二類方,包括連朴飲、當歸拈痛湯、二妙散,我們都做了一些重點提示。
第三節 利水滲濕
利水滲濕就是利小便。使水師從利小便給條出路。這個方法是在治濕病當中,一個很重要的方法。“治濕不利小便非其治也。”所以直接以利小便為主的方法治療濕病。一些名方就放在這一節裡。
適用病證
水濕壅盛的水腫,泄瀉、淋濁、癃閉等證。(共同特點是水濕壅盛,水濕壅滯比較重,反應在水濕壅盛,氾濫體表,產生水腫。水濕壅滯,下走腸間,形成泄瀉。水濕阻滯在下焦,影響膀胱氣化,導致小便淋濁,嚴重的可以癃閉不通。都是水濕影響氣化所造成。)
配伍藥物
利水滲濕藥((為主) + 健脾藥 + 溫陽化氣藥或養陰藥
考慮到水濕之所以壅滯,往往跟脾不運濕有關,所以同時配合健脾藥,而且水液的壅滯不得氣化,也有和陽氣不足不能化氣有關,而利水藥的使用,以利水為主這種方法,要考慮到不要傷陰,所以也要配溫陽化氣藥,或者養陰藥。
五苓散 《傷寒論》 一類方
主證分析
膀胱氣化不利的蓄水證。
太陽表邪未解 → 循經傳腑 → 膀胱氣化不利 → 蓄水證。
五苓散是一個名方。是《傷寒論》上一張代表方。膀胱氣化不利的蓄水證是它主治的一個重要方面。原來在《傷寒論》提到的蓄水證的造成,它是有太陽表邪未解,傷寒的寒邪,風寒之邪侵犯人體體表,病邪就要由表入裡,表證沒有得到很好的徹底解除,它可以循經傳腑,順太陽經脈進入太陽之腑,太陽之腑就是膀胱。外邪入裡過程當中,往往會化熱,一定程度的化熱,傳到膀胱,膀胱水腑,本身是“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣!”,貯藏津液,那和外邪入裡,循經傳腑之熱相結合,就成水熱互結。這裡的水熱互結,這個水主要是氣化不利造成。熱程度不重,所以雖叫水熱互結,但主要強調了氣化不利。蓄水的標志是小便不利,小便不利,水蓄膀胱,不得出路。往往小腹、少腹有滿脹的感覺。
臨床表現
第一個是蓄水證,
•表邪未解:頭痛微熱(微有表證,如全部入裡,可以沒有表證)
用五苓散外邪全部入裡,或者表邪還在,有沒有表邪都可以使用,關鍵在你靈活運用。
•水蓄膀胱:小便不利(*蓄水證*)
•氣化不利:渴欲飲水
•水氣上逆:水入即吐(*水逆證*)
•水邪泛濫:水腫、泄瀉、臍下動悸,吐涎末而頭眩;短氣而咳。
五苓散證臨床表現可以比較複雜,除了蓄水證以外,傳統上這個方還擅長於治療水逆證。什麼叫水逆證呢?水蓄在下焦,氣化不利,水不能正常佈散,會造成某些地方缺乏津液濡潤,產生水蓄下焦,反而上部口渴。口渴想喝水,但是水入即吐,因為下焦本身有蓄水,有蓄水下小便不利,不得出路。水氣上逆,造成了水入即吐。所以它這個既有蓄水證,又有渴欲飲水、水入即吐,這種叫水逆證。
這裡要說明,五苓散證這個“蓄水證”三個字,是五苓散證的一個專有名詞,水逆證指的也是五苓散證,這個渴欲飲水、水入即吐這個專有的。因為蓄水和蓄水證不同,蓄水可以在各種病證當中,水濕停留在某個局部都可以叫它蓄水,但你提到“蓄水證”,那必然是指的五苓散證。必然指的是五苓散證。就像我們前面在理血劑,活血祛瘀證裡邊講到的桃核承氣湯證,桃核承氣湯證我們把它叫“蓄血證”,外邪入裡化熱,循經傳腑到膀胱,熱和血結造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某個局部都可以叫蓄血。但是叫蓄血證,那就是專指桃核承氣湯證。五苓散證所說的蓄水證也是這樣。你提到“蓄水證”那就是專指五苓散證。提到“水逆證”,就是專指五苓散證裡邊渴欲飲水、水入即吐這個證候。
因為一般的水氣上逆,水濕停留在,比如說以後我們講到“苓桂朮甘湯”,停在中焦,它也可以引起水氣上逆,這裡水是停留在膀胱,在下焦。造成了水氣上逆,而這種水氣上逆的表現,除了渴欲飲水、水入即吐以外,還可以反應在下面所講的吐涎末而頭眩、短氣而咳,都是水蓄下焦,水逆向上。可以引起吐涎末,一陣陣水氣上逆,頭眩,水氣上逆,臍下動悸。這水蓄下焦,水邪要泛濫,以水逆的形式出現。臍下,注意這個部位是下焦,臍下水氣上逆造成動悸。悸動不止。吐涎末而頭眩也是水氣上逆所造成。水氣上逆,上干清陽,頭眩,水氣上逆可以咳吐涎末,短氣而咳,水迫上焦,水氣上逆可以短氣而咳,水邪泛濫也可以造成水腫、泄瀉;水邪泛濫,泛於體表為水腫,水走腸間成泄瀉。這都是一種水蓄下焦以後,水邪泛動以後的各種可能性表現。
所以對於五苓散的主治,看起來比較複雜,要把握它的病機,那就是說它是一種膀胱氣化不利,造成水蓄下焦,是個基本的病機。水蓄下焦以後,它的主症小便不利,如果小便利的話,水邪有出路,就不會蓄於下焦,不會上逆了。由於停蓄下焦,水邪上逆泛濫,就出現這麼多可能性的變化。這是五苓散的主治證候的病機分析。
從這個分析來看,非常重要的是膀胱氣化不利,同時有水氣上逆。
功用
利水滲濕,溫陽化氣。
利水滲濕就是說水蓄下焦,水邪程度較重,所以要較集中的利水滲濕的藥物,治其標,解決它當務之急。溫陽化氣是考慮到之所以水邪停蓄下焦,由於小便不利,小便不利由於膀胱氣化不利,所以實際上這個方從內因來講,這個體質往往還有脾失健運,還有陽氣不足不能溫化這個內因,還有這個原因,這個基礎。所以五苓散體現的功用,或者說治法,是利水滲濕和溫陽化氣相結合。
方解
君 澤瀉 利水滲濕,排出蓄水,解決小便不利
臣 豬苓 協助澤瀉滲濕利水
茯苓 協助澤瀉滲濕利水,健脾
佐 白朮 健脾燥濕
桂枝 溫陽健脾
五苓散裡哪個是君藥,可以說歷來的爭論討論很多。有的說澤瀉是君藥,這個說的比較多,包括《醫宗金鑑》和我們好幾版教材:也有的以茯苓為君。也有些局部地區教材以白朮為君。也有說到以桂枝為君的,因為它溫陽化氣。在這裡我們認為,五苓散裡用量最大的藥是澤瀉,而且全方的功用突出在利水滲濕,澤瀉偏寒,因為這個證候形成,既有陽不化氣的一面,又有水熱互結的標證,所以澤瀉可以做為君藥。治標,全方利水滲濕,治標為主。它用量最大。豬苓茯苓都有良好的滲濕利水作用,和澤瀉聯用,也是後世經常模仿使用的,利水的一個基本結構。茯苓本身還有健脾作用,茯苓和白朮相配,是健脾祛濕的。屬於治本,緩治法。健脾祛濕的常用組合。像四君子湯這些裡邊,遇到很多這類的結構。白朮,健脾燥濕,屬於治本,考慮到水濕形成,都和脾不健運有一定關係。所以健脾燥濕。白朮和桂枝相配,又是溫陽健脾的一種基本結構,溫陽氣,化津液,健脾運,燥脾濕,這一種基本結構。桂枝在方中雖然是佐藥,它藥起到兩個作用。(1)有表邪的情況下,桂枝能夠解表。這個方原來是外感寒邪,由表入裡,循經傳腑,所以前面提到有可能表證還未解。還有一定表證的時候,桂枝能夠發散寒邪,能夠解表。(2) 桂枝能夠溫陽化氣,溫陽化氣有助於溫化水濕。(3)桂枝還可以平衝降逆。特別是桂枝和茯苓同用。擅長於治療水氣上逆。茯苓,下可以淡滲利水,同時它擅長於平水氣的上逆。桂枝也擅長於平衝,但是它和茯苓相配以後,針對水氣上逆這個作用就更好。這是一種常用的配伍組合。
這樣五味藥相配,以利水滲濕為主,兼顧了溫陽化氣治本,同時治療水逆證,有較好的平衝降逆作用。
五苓散是很好的利水滲濕、溫陽化氣,治療水蓄下焦的一張常用方,基礎方。它還是帶有基礎方的特點,它包含了很多常用的配伍組合,比如澤瀉、豬苓的組合,豬苓、茯苓的組合,茯苓、白朮的組合,桂枝、白朮的組合,都是後世常常根據張仲景用方,啟發以後,形成的一種常用配伍組合。
臨床運用
辨證要點
小便不利,舌苔白,脈浮或緩。
辨證要點,小便不利是第一位,舌苔白,脈浮或緩。苔白反映整個證偏寒,偏於陽氣不足,脈浮可以有表證,如果脈緩,那反映出水不化氣,陽氣不足。所以有沒有表證,五苓散都能用。如果有表證,桂枝量可以增大。
隨證加減
•水腫兼表證,和越婢湯;
越婢湯本身是用麻黃、石膏相配,我們在前面的麻杏石甘湯後面,這個附方裡有越婢湯,是治療風水證的。外邪化熱引起肺氣宣降失常,水道不通,泛濫成風水,配了五苓散,實際上宣肺行水方法,和利水滲濕方法相結合。宣肺行水同時還能解表。利水滲濕呢,消水腫力量較大,我們經常說“肺為水之上源”,通過宣肺來行水,是開源來導流,而五苓散本身利水力量又較強,和越婢湯相合以後,應該說開源導流相結合。宣肺行水、利水滲濕力量都較強。所以治療水腫而且兼有一定表證的,用五苓散和越婢湯相結合。效果較好。
•水濕壅盛,和五皮散:
如果水腫,水濕很壅盛,水邪很重,有時腫得皮膚發亮,要增加這種利水作用,還可以用五苓散和五皮飲相結合。五皮飲在後面,這一節的後面,最後一個方,五皮散。有較好的,利水結合行氣,淡滲利水和行氣相結合的方法,增加全方的利水滲濕作用。
•泄瀉偏於熱者,去桂枝,加車前子、木通。
如果用於泄瀉,這方也常用於泄瀉,本身白朮就可以健脾,白朮茯苓常用於健脾,通過健脾祛濕來達到止瀉的目的。泄瀉偏熱者,因為純用五苓散治泄瀉,它是通過“利小便以實大便”,同時結合健脾除濕來止瀉。泄瀉偏熱的,五苓散裡桂枝辛溫就不適合,五苓散去掉桂枝叫四苓散,利水力量還是利水健脾,這個力量保持著,加車前子、木通,增加利水力量。通過“利小便實大便”,車前子、木通本身還是寒性藥,有清熱作用,適用於濕熱泄瀉,偏於熱證。
五苓散既是常用方,單獨使用臨床也有。但是也可以和其他方合方,或者加減使用。作為複方的一部分。所以也是一種治法的一種基礎。它有一種溫陽健脾,和利水滲濕這種治法相結合。以利水滲濕為主來治療水濕病變。在臨床運用很寬,範圍很寬,也是一個人們很喜歡用的常用方。祛除水濕力量也較大。當然還側重是一種陽不化氣,氣化不利,陽氣不足的這個原方比較適用。
附方:胃苓湯
組成
五苓散合平胃散,蘇子、烏梅、煎湯送下。未效,加木香、砂仁、白朮、丁香煎服。
胃苓湯是個常用方,我們說五苓散還包括平胃散,這些都有基礎方的特點。胃苓湯是用這兩個基礎方合併。胃苓湯組成主要是五苓散加平胃散。用少量一點蘇子、烏梅,煎湯送服這兩個藥。運用當中,如果治療泄瀉,它主要用於暑濕泄瀉,泄瀉還不好,可以加木香、砂仁、白朮、丁香這一類,增加化濕健脾這類作用。
功用
祛濕和胃,行氣利水。
主治
夏秋之間,脾胃傷冷,水穀不分,泄瀉如水,以及水腫,腹脹,小便不利者。
夏秋之間很多是水濕較重,容易傷濕了。脾胃如果受到寒濕之氣,傷了脾胃,濕走腸間,水穀不分,泄瀉如水,也就是說水瀉,泄瀉水分較多。濕濁較重的這一類。以泄瀉為主,臨床用於泄瀉為主。同時也能用於水濕泛濫引起的水腫。如果水腫腹脹,一般都小便不利,小便(水濕)不得出路,而胃苓湯在臨床運用用於泄瀉更多,水腫也可以使用,當然還可以配合水腫形成的一個根本原因。加減運用了。用於泄瀉,水瀉,這是個主治當中,最常用、最主要的方。因為它功用以利水,利小便可以實大便,這也是中醫對於泄瀉的一種治法。利水同時,五苓散裡邊有利水的藥物,平胃散裡邊它有一種燥濕和胃的,同時其中厚朴這些也有行氣作用。所以兩方結合以後,體現了祛濕和胃,行氣利水相結合。既恢復脾胃的功能,又祛除水邪,達到治泄瀉的目的。這是個常用方。
豬苓湯 《傷寒論》
五苓散和豬苓湯是一對,都是治療水蓄下焦的。可以比較的學習,通過比較的學習,來掌握這兩個方的運用特點。從主治證候的病機來看,說它水熱互結證,它仍然水蓄下焦,但是它比較突出的是水熱互結。五苓散症的病機,是水蓄下焦影響膀胱氣化不利,這兩個有區別。從豬苓湯證形成原因,《傷寒論》上提到是傷寒,傷寒之邪是表邪,由表入裡,鬱而化熱,傳到下焦,和水相搏結,形成水熱互結,但由寒邪入裡化熱當中,熱像較顯著,就產生熱傷陰津的特點,所以豬苓湯和五苓散在病機分析上,有這樣一個顯著的區別。外邪入裡之後,豬苓湯證化熱明顯,造成水熱互結,而且這個水熱,這個熱邪還有明顯的傷陰的特點。五苓散證,外邪循經傳腑,影響膀胱氣化,導致膀胱氣化不利,而且從體質特點,這類病人本身有一種脾胃陽氣不足,水不化氣了,不能溫陽化氣。脾失健運,陽不化氣。有一些這方面虛弱的基礎。這是和豬苓湯證不同的方面。
臨床表現
•水熱互結,氣化不利:小便不利。
•熱灼陰津:發熱,口渴欲飲。
•熱擾心神:心煩不寐
•水邪泛濫:咳嗽、嘔惡、下利
•舌脈:舌紅苔白或微黃,脈細數。
兩個方都有小便不利,為什麼呢?水蓄下焦,氣化不利,都會有小便不利,如果小便利了,水就不會蓄於下焦,但豬苓湯證由於入裡所化之熱,灼傷陰津,所以它有比較明顯的發熱,首先入裡化熱有發熱,灼傷陰津,可有口渴欲飲。有口渴,要喝水。這個和五苓散證不同。口渴。當然一般喝水由於小便不利,喝水也不會多了。但是豬苓湯證不像五苓散證那樣,渴欲飲水,水入即吐。熱擾心神是指的熱邪不但傷陰,還擾亂心神。所以產生心煩失眠這些主治。心煩失眠,熱像明顯。水蓄下焦也會引起泛濫,水邪犯肺可以咳嗽,水邪犯胃,噁心嘔吐,嘔惡,水走腸間也能引起下利。所以它也有水濕泛濫特點。舌脈,兩個方也不同。豬苓湯證由於它有熱,外邪入裡化熱,它明顯有熱,而且傷津,所以舌苔,舌質可以紅。根據熱像的程度不同,苔可以白,或者微黃。脈來一般細數。細數的脈反映既有熱像,又有一定的陰傷。這是豬苓湯證的一個主治證候分析。
歸納一下,豬苓湯證的主治證候,它是一種水熱互結在下焦,有一定的陰傷,不像五苓散證是膀胱氣化不利,水蓄下焦,蓄水證。有一定的陽不化氣。這兩個是比較明顯不同。所以由於熱像明顯,豬苓湯證才會有發熱,口渴欲飲,心煩不眠,這一些熱像的表現。
功用
利水(為主),清熱,養陰。
這和五苓散功用不同,五苓散功用也是以利水為主,但是它有溫陽健脾作用。通過溫陽健脾來增加水氣的溫陽化氣。豬苓湯由於水熱互結,熱邪明顯,同時傷陰,所以利水,清熱,養陰相結合。
方解
君 豬苓 偏寒,利水滲濕
臣 澤瀉 利水滲濕
茯苓 利水滲濕
佐 滑石 甘寒,既利水滲濕,又清泄熱邪
阿膠 滋陰養血,止血
豬苓、澤瀉相配是常用的一種組合。利水滲濕,利水力量較大。茯苓也是臣藥,用它在這裡以利水滲濕為主,我們一看前面的三味藥,三個利水滲濕,利小便為主。這三味藥和五苓散中間是一樣的。而這個方裡,佐藥的兩味藥和五苓散裡邊,白朮、桂枝就不一樣。用的是滑石和阿膠。還是要從把握這個病機特點來理解,由於這個熱邪,豬苓湯明顯,它水熱互結,滑石利水清熱力量較好,所以滑石配在這個方裡,全方增加了它的寒涼程度。寒涼清熱的力量,清解水熱互結。既利水滲濕,又能清泄熱邪。用阿膠是考慮到水熱互結,又有一定的傷陰,所以整個的豬苓澤瀉茯苓三味利水滲濕藥,結合了滑石的甘寒清熱利水,和阿膠的滋陰養血。全方體現利水,清熱,養陰相結合的方法。
配伍特點
利水不傷陰,滋陰不礙濕。
雖然利水力很強,比五苓散強得多,因為它配了滑石進來,但利水不傷陰,利水藥多了苦其傷陰,配阿膠之後,達到利水不傷陰這個作用。這種水熱互結,滋陰藥會不會礙濕呢?水濕重,由於滋陰藥和這種利水藥同用,滋陰又不會礙濕。這是配伍特點,它實際上是邪正兼顧,利水不傷陰,滋陰不礙濕。全方仍然是以利水為主。兼顧清熱養陰。
因本方中阿膠有止血功效,阿膠既能滋陰養血,又能止血,故又可用於因水熱互結在下焦,同時熱邪灼傷膀胱血絡(熱傷血絡),所致血淋而小便不利者,體現利水通淋,清熱止血功用。所以豬苓湯不但用於水熱互結下焦,小便不利者,而且豬苓湯還可以用於血淋。在利水通淋的同時,兼有清熱止血的功效。
關於豬苓湯的臨床運用,我們下一節課再討論。
[完/43:32]
法界無上正等正覺智慧 |
無一法可修 |
無一法可得 |
無一法可言 |
法界之音 一切有為法 如夢幻泡影 如霧亦如電 應做如是觀