方劑學 52講 開竅劑

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

 

 

主證

竅閉神昏證。

神志昏迷

(實證、閉證) 邪閉心竅 邪熱、痰熱蒙蔽心竅 熱閉

寒凝、痰濁、穢濁蒙蔽心竅 寒閉

今天我們開始討論開竅劑，開竅劑針對了竅閉神昏，神志昏迷為主症的一類病證。這神志昏迷，中醫學在分類方面，要從虛實來分證，分為實證虛證，也就是習常所說的閉證、脫證。這開竅劑是用於竅閉神昏。竅閉神昏屬於閉證。屬於實證範圍。我們一般臨床上區分，實證這種竅閉發生，都是有一定的病邪，寒邪、熱邪蒙蔽。反應出來有寒熱的這種實邪證候，有神志昏迷，牙關緊閉，兩手握固，有這類實證的特點。和虛證的，像手撒遺尿，這種虛像不同，在臨床上首先應用開竅劑要區別開是實證？虛證？是一種竅閉？還是脫證？這是第一個要注意的。

第二，運用開竅劑，要注意區別屬於寒閉還是熱閉？那就相對的用溫開和涼開，兩類不同的開竅法。

另外開竅劑，在神志昏迷病變當中，可以發生於多種具體的疾病當中。比如涼開法，可以用於溫熱病邪，侵犯人體由表入裡，熱盛階段，造成熱病內陷心包，或者用於溫熱病邪，和痰相結以後，痰熱蒙閉心包，所以大的分類，有邪熱蒙閉和痰熱蒙閉兩類。除此之外，可以用於像中風這類病證，中風發生之後，有神志昏迷，而屬於實熱這種證型的，也可以用涼開法。另外在實熱引起的神昏當中，兼有肝風內動的，往往也結合開竅。特別像小兒的高熱驚厥，往往結合清熱開竅，或涼肝熄風涼法配合。在溫開法當中，可以用於寒邪、痰濁、穢濁，這類的蒙閉心竅，導致突然昏迷，形成竅閉神昏。除此之外，像溫開法也可以用於中風一類。它反應出來是一種寒痰、穢濁蒙閉，這個類型可以用溫開法。

所以首先在用開竅劑，先要了解臨床使用當中要區分，是閉證還是脫證？是應當用涼開法？還是用溫開法？我們這裡先看看大的寒閉、熱閉，兩類的一些特點。

在邪閉心竅方面，邪熱、痰熱蒙閉心竅，那是屬於熱閉證的兩個不同的類型，兩者雖然不能截然區分，往往相互影響，但往往在病變當中，發生的具體病證當中，有一定側重。寒閉呢，這是寒濕、痰濁、穢濁，蒙閉心竅。這個就要溫通開竅。

我們先看看熱閉證。

熱閉證 證候分析

熱閉心竅 神昏

熱擾心神 煩躁、譫語

熱毒熾盛 高熱、舌紅、脈數

灼津為痰 痰盛氣粗，苔黃膩

熱盛動風 抽搐

熱閉心竅首先是神昏，神昏它有程度的不同，神昏，極度的煩躁，邪熱蒙閉可以躁擾。熱擾心神，如果沒有達到蒙閉這種階段，可以一般出現煩躁、譫語，在神昏的早期。高熱、舌紅、脈數反映出熱毒較盛，前面提到熱毒的概念的時候，熱邪到一定程度，能夠引起神昏，也是熱毒的一類。稱之熱毒，需要清熱解毒。熱邪灼津為痰，導致痰熱蒙蔽，往往昏迷程度就深一些。提法上，有的方強調它邪熱蒙蔽，有的方它的主治證，強調它痰熱蒙蔽，這裡所指呢，總體上都是由於邪熱，再看它夾痰情況如何。當然高熱之下，由於熱邪傷津，筋脈失養，可以引起神昏，還可以引起抽搐，高熱引起肝風，我們叫它熱盛生風，或熱極生風。這是熱閉症常見的一些表現。

寒閉證 證候分析

突感寒邪

↓ 苔白，脈遲

閉阻氣機

↓  

心竅不通 突然昏仆，不省人事

↑

痰濁、濕濁、穢濁蒙蔽

如果突然感受寒邪，當然寒邪反應出一種脈遲苔白。寒邪閉阻氣機，可以引起心竅不通，突然昏倒，不省人事。更多的呢，痰濁、濕濁、穢濁這類蒙蔽，痰濁、濕濁、穢濁可以閉阻心竅，使心竅不通，也可以發生，這個當中除了包括中風病過程當中發生的之外，還有這樣幾類情況。一個比如說山嵐瘴氣，都也濕濁、穢濁的特點。感受了以後，可以引氣閉阻氣機。氣機閉阻，心竅不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一類，像煤氣中毒，或者像菜窖裡，地窖裡，也是穢濁、濕濁之氣。如果人呼吸多了，也可以導致閉阻氣機。造成心竅不通。另外在臨床上，有一些我們叫中氣，中氣情志鬱結，突然的。 往往這一類本身有痰。痰濕之體。一下肝氣不殊，痰氣互結，痰氣上逆，蒙蔽心竅。在大怒之後，痰氣上逆，整個偏於寒的特點。從表現出來的見症裡，反映出寒的特點。面色可以青紫。這類我們把它也叫屬於寒閉證的範圍。寒閉證治療就藥芳香化濁開竅。這類用溫開藥的話，也可以治療一些，寒性凝滯以後，痰氣互結在胸部造成的胸痺。通過它的型氣、化痰、溫通，能夠解除胸痺。

第一節　涼開

討論三寶，安宮牛黃丸、紫雪、至寶丹，這三個方為重點。重點放在這三方使用的比較上。因為這三個方基本上都是成藥。不作湯藥使用。所以我們在教學大綱裡，都不要求背組成了。而是掌握它的功效，和主治證候的特點。涼開共同的適應病證：

適用病症

邪熱內閉心包證

其他如中風、驚厥、感觸穢濁所致熱閉證。

盡管它的具體的方，在主治方面還有一點差別，有同中之異，但是共同的，首先用於邪熱內閉心包證，其他比中風、驚厥、感觸穢濁，屬於熱閉的，都可以用涼開的方治療。這裡介紹一些常用的，在涼開法裡使用的一些藥物。這個作為參考。當然涼開的方劑構成，首先第一個應該說它是清熱解毒和芳香開竅的結合。這是最基本的涼開的用藥結構。

芳香開竅 麝香、牛黃、冰片、安息香、鬱金

清熱解毒、涼血 水牛角(犀角）、黃連、黃芩、石膏

鎮心安神 硃砂、磁石、琥珀、珍珠

清化熱痰 膽星、浙貝、天竺黃、雄黃

熄風止痙 羚羊角、玳瑁

代表方 涼開三寶

麝香、牛黃、犀角(這裡用水牛角代），這三個在一起就構成了涼開法的應用的最基本結構。涼開三寶當中，安宮牛黃丸和至寶丹都是以麝香、牛黃、犀角作為他的構成的君藥。因為我們等一下不是一味一味藥分析，這個方的君臣佐使。本科同學學習這三個涼開三寶，掌握它的功效、主治的特點。從分類上了解，哪些藥類的一些特點就可以了。因為一般不做湯藥。麝香、牛黃、水牛角，這三個構成芳香開竅，清熱解毒的結合。清熱解毒這類還要涉及到一個清熱，清到哪個層次？氣分、血分？像水牛角擅長於清營血之熱，特別它本身帶有芳香特點，有能透竅，透邪。特別擅長於涼血保護心神。芳香開竅，清熱解毒的結合應該說是涼開法的一個主體。其他有些藥，像鬱金、安息香、冰片，這是開竅力非常強的，用這些藥聯用上去，肯定這個方開竅力量很強了。清熱解毒方面，除了水牛角，黃連、黃芩、石膏這些結合，黃連、黃芩苦寒的，能夠清熱清心，石膏能清熱，它擅長清氣分熱。能清熱同時能保護津液，所以有時說它清熱生津，這是在不同的階段，看它熱型，一般熱病神昏都涉及到心神，涉及到血分。還涉及到究竟用哪一類呢？比如止血丹裡有三石─石膏、寒水石、滑石。三石以甘寒為主。清熱兼有保護津液的作用。那要看他這個大熱，高熱，是氣分？血分？氣血兩燔？還是氣陰兩燔？具體像犀角和這些氣分清熱藥共用。像紫雪丹，這類熱型的特點，除了芳香開竅，清熱解毒，這兩組是涼開的，共性的藥物之外，那還要考慮一類，開竅時醒神，熱邪擾亂心神，在醒神同時還要安神，鎮心安神的藥。鎮心安神的藥也是這類方裡常配的，作為輔助的。

對於這類熱病神昏，如果兼夾痰濁、穢濁，形成痰熱蒙蔽，昏迷程度可以反應得較深。往往配一些清化痰熱的藥。本身很多芳香開竅的藥物，它開竅、辟穢、化濁，也有一定的袪痰作用。這裡所說清化痰熱藥，像膽星、貝母、天竺黃。有較大的清熱化痰作用。雄黃，說它截痰，也就是在袪痰開竅方面，力量比較強。能夠說截痰了。

這類方裡，由於熱邪灼傷津液，使得筋脈失養，有可能引起熱極生風，熱盛動風，所以配一些像羚羊角、玳瑁，熄風止痙藥。這是大體用的配伍用藥的規律。常用藥物在涼開法當中，要結合這幾個方面。

安宮牛黃丸　《溫病條辨》

最基本的，有就是代表方。邪熱內陷心包的代表方。

主證分析

邪熱內陷心包證

邪閉心包，高熱煩躁，神昏譫語。

兼夾穢濁，加重神昏。

熱閉氣機，舌謇不語。

熱深厥深，手足厥冷。

它的主證強調邪熱內陷心包，這個時候，這種邪熱夾穢濁，夾痰，往往還是有的。但是從這個方的比較來看，它是以熱為主，熱毒為主。

雖然它治療方法裡面，也有豁痰開，但是清熱解毒(過去清熱解毒都說結合豁痰開竅)，現在豁痰袪痰，這方沒有後面的方那麼強。它是以清熱解毒為主。認為是偏於熱。痰，不是很突出。所以邪閉心包，高熱煩躁，神昏譫語，這個是特點。它兼夾一定穢濁的話，可以加重神昏。至於像舌謇不語、手足厥冷，那都是熱毒較盛，閉阻氣機，影響心神，舌為心之苗，舌謇不語。或熱深厥深，引起手足逆冷。

主治方面特點把握就是說，一般安宮牛黃丸證，神昏，但是神昏的程度不是太深。（比至寶丹來講）。過去像二版教材，它區分時，安宮牛黃丸的主治，高熱煩躁，神昏譫語。而至寶丹過去主治：高熱煩躁，神昏不語。不語說明神昏程度深。現在都叫神昏譫語，但是用熱來區分。安宮牛黃丸的發熱是高熱煩躁，至寶丹的主治是身熱。身熱這種痰熱的發熱，不見得是那樣，沒有安宮牛黃丸證發熱高。這個要區別。

功用

清熱解毒，開竅醒神　（涼開）清解熱毒為主。

方解

君 牛黃 清熱解毒，涼血

水牛角 清熱解毒

麝香 芳香開竅

臣1 黃連 增加君藥的清熱解毒

黃芩

梔子

臣2 冰片 加強麝香、牛黃的開竅

鬱金

佐 雄黃 袪痰，有助於開竅

硃砂 鎮心安神

珍珠 鎮心安神

金箔 

使 蜜 賦形劑

君藥三味中，牛黃的清熱解毒力較大。而且能作用於血分。涼血比較突出。麝香偏溫，它擅長於芳香開竅，開竅力應該說在這裡最大。牛黃麝香聯用，開竅作用很突出。所以涼開三寶裡，只有紫雪，牛黃換成羚羊角。因為它要熄風鎮驚。在至寶丹和安宮牛黃丸裡，牛黃、麝香聯合都開竅。水牛角是用來清熱解毒，以解毒涼血。也有些教材認為應該牛黃、麝香聯合作君。水牛角作臣。強調既然是開竅，水牛角開竅力量不大。從主要功用來講，清熱解毒，開竅醒神。水牛角過去用犀角，犀角牛黃聯用，清熱解毒涼血作用很強。加上有些人認為現在用水牛角，拿犀角來講，犀角本身有清香，能夠透竅，透邪。

這裡的臣藥兩組。我們一組一組討論。黃芩黃連梔子這一組，主要是增加君藥的清熱解毒力量。通過增加清熱解毒力量，清心，保護心神。像冰片、鬱金，加強麝香、牛黃的開竅。雄黃袪痰，有助於開竅，但這方裡袪痰力量不是很大。硃砂珍珠鎮心安神，是考慮清心，芳香開心竅，清心解毒，這個基礎上藥鎮心。現在一般金箔不用，從《中國藥典》上，這個方都不用金箔了。整個結構清熱解毒是非常突出的。清熱力量很強。以芳香開竅。有一定的袪痰作用。

配伍特點

清熱瀉火，涼血解毒與芳香開竅並用，以清熱解毒為主。所以對君藥的理解，應該說牛黃和麝香，肯定是君藥，犀角也應該做君藥的。它清熱解毒是為主的。實際上，芳香開竅治標，根本還是熱毒造成的。清熱瀉火涼血解毒，概括起來就是清熱解毒，清熱瀉火一般是氣分火熱的提法， 涼血解毒是涉及到血分的熱的提法。清熱、芳香、開竅並用。

運用

辨證要點

高熱煩躁，神昏譫語，舌紅或絳，苔黃燥，脈數有力。（實熱證候）

服用方法　（供參考）

加強清心解毒之力，以清宮湯送服。

溫病初起，邪由肺衛，迅即逆傳心包者，以銀花，薄荷，或銀翹散煎湯送服。

若兼腑實：以生大黃末同服。

熱閉兼脈虛：急以人參湯送服。

若兼腑實，或有時不兼腑實，配一點大黃的末，或一點大黃的湯送服，結合釜底抽薪，清解熱毒更快。當然轉向脈虛這種情況，要注意它是內閉外脫，開始由於這個正氣消耗，造成內閉外脫可能性，所以要家人參湯送服。

使用注意

孕婦慎用。因為這方有鎮心重墜這類東西。

 

 

紫雪　錄自《外台秘要》

這個方很少了，過去說這方出自《和劑局方》，後來從《外台秘要》記載的有這個方，紫雪歷代增增減減有好幾個方，現在共同承認的，從組成各方面大家認為這個方，從《外台秘要》到《和劑局方》，這個方一般公認的叫紫雪，有叫紫雪丹。

主治

仍然是溫熱病的熱閉心包，以及熱盛動風。

和安宮牛黃丸比，它們主證區別有兩點。

1.紫雪丹證的溫熱病發熱，它氣分的熱還很明顯。也就是說，涉及到神昏譫語，特別熱盛動風了，多少會涉及到血分，但是氣分熱傷津，口渴唇焦，尿赤便秘，像這類情況，特別口乾口渴，它屬於氣分熱特點，到營血以後往往是不口渴。所以紫雪應用臨床主證是發熱可以很高，高熱煩躁，神昏譫語。同時它有像口渴唇焦，尿赤便秘，這一類的氣分熱盛的特點。所以說是氣陰兩燔，氣血兩燔。發熱很高。（氣分熱盛傷津特點還在)

2.有熱邪傷津以後，筋脈失養，驚厥，抽搐，熱極生風的表現。小而發生這種情況最多，小兒熱盛驚厥。由於小兒神經系統還不健全，傳統說法，臟腑嬌嫩，容易造成熱動肝風，產生熱盛驚厥，抽搐，這種動風叫急驚風。（可造成熱盛動風)

功用

清熱解毒，豁痰開竅，（加上）熄風止痙。

清熱開竅這部分和安宮牛黃丸功用同。熄風止痙要有一組藥，針對這種驚厥、抽搐。

方解

行氣開竅

君 水牛角 

羚羊角 熄風鎮驚

麝香 

臣1 生石膏 保護津液，透氣分之熱

寒水石

滑石

臣2 玄參 

升麻 

佐1 木香 清熱涼血，滋陰

丁香 行氣開竅

沉香 

佐2 硃砂 鎮心安神

磁石 鎮心安神

佐3 朴硝 釜底抽薪，使熱邪向下

硝石

使 炙甘草 保護胃氣

這方裡用了羚羊角。從君藥來看，就變了，水牛角、麝香一樣的，沒有用牛黃，牛黃主要作用在血分，涼血，清熱、解毒，力量很強。在這個方證裡反應出它是一種筋脈失養以後動風，所以它牛黃換成羚羊角，整個方增強了熄風鎮驚的作用。臣藥裡面有三石，這三石我們一般都是把它用於氣分之熱而且以甘寒為主。甘寒可以保護津液，生石膏寒水石滑石，不但能透熱，滑石也能夠使蒙蔽心竅的邪熱，盡可能多種出路。從小便也可以排出，有清熱利水作用。玄參，在清熱涼血之外，它還可以有滋陰作用。臣藥部分有一定的保護陰液。考慮到筋脈失養，造成動風，所以既保護陰液，又熄風鎮驚。佐藥也考慮到增加開竅的力量。這幾個香，既行氣，又增加芳香開竅作用。

這個組合，突出反應在兩個方面，(1)熄風鎮驚，清熱解毒開竅方面是類似的。（2)清氣分大熱，像石膏、寒水石這一類。和血分清熱涼血的水牛角、玄參，這一類結合使用。針對氣血的邪熱。氣分、血分之熱同時都比較高。也就是說不像安宮牛黃丸，以營血分為主。所以有的說是氣營兩燔。所以它在使用到石膏、寒水石這類的藥。

這是紫雪和安宮牛黃丸主證的不同方面，從功效上來看，都是清熱開竅，安宮牛黃丸清熱力很強，紫雪突出在熄風鎮驚上。

配伍特點

清熱開竅與熄風止痙並用。既開上竅，又通下竅（去邪途徑）。

運用

辨證要點

高熱、煩躁、神昏、譫語，驚厥(這是動風），舌紅絳，脈數有力。

隨證加減

伴氣陰兩傷者，以生脈散煎湯送服，或與生脈注射液同用。

剛才說到紫雪主治是氣分傷津，比較明顯，所以它有口渴欲飲，一般來講，氣陰兩傷。要用一些益氣養陰藥的方。可以配生脈散，或現代的生脈注射液。

使用注意

不可過量，中病即止，孕婦忌用（因有清熱通下的藥）。

[完/36:21]