診斷學 第 29 講 筆記

  

 

望診

望皮膚，這就講完了。局部望診我們整個就講完了。講了六大部分，六個部分的望診。頭面，五官，軀體，四肢、二陰，皮膚。望皮膚，實際上剛才講的疽很可能，還不是皮膚的問題。不完全在皮膚，很深。這些內容，內容多，比較零亂。有相當一部分是屬於診病的內容，我們要求同學，知道有一些帶常識性的內容，知道有一些，斑，什麼是斑？什麼是疹？這個病人來了是癰還是疽？看到了這種表現，你比如說陰挺，脫肛，疝氣，知道這作為一種常識性，作為醫學生，中醫學生應該掌握，但是實際上，它的形成機理，它的具體表現，並不是我們這樣簡單的就可以。幾個小時就能夠掌握的。你要診斷是疽，這種疽怎麼治療？它的診斷根據是什麼？那恐怕也不是我們這樣幾分鐘，就能解決問題的。一個皮膚科，一輩子那個醫生就是診斷，那些一些皮膚病，幾十種病。我們作為常識的應該掌握，因此對這些內容，我們講課的時候，也講得並不詳細。對學生要求也不是那麼嚴格，你必須都給全部的死記硬背，都要牢牢掌握住，實際上沒有掌握住。我們不是搞專科的，可能我們老師也沒有掌握。那個皮膚病，皮膚病裡面有好多種，什麼癬，我們現在好多都沒有講。癬，那癬就有幾十種癬，我們不是搞皮膚科的，搞不清。但是常識性的東西我們要掌握。

下面我們把這個局部望診的內容，複習一下。

•頭顱，正常的頭顱，大小正常，頭髮是潤澤光亮。看頭部的時候，面部是榮潤含蓄。這是望頭部的一種表現。 ◦頭大，頭大的小兒往往面部就顯得小。頭大面小，這種小兒智力低下。為什麼頭會大？這裡恐怕是有水停留在裡面。小兒出現的時候，多半認為是腎精虧虛。

◦頭小，小兒面部這麼大，面部大，頭就小，頭小尖圓也仍然是智力低下。中醫認為是腎經虧虛，顱骨失常，發育失常所導致的。

◦方顱，頭，呈一個方形，額頭，兩個額這兩邊突出。頭部和額部都呈一個方形，稱為方顱。仍然是面很小，頭頂平坦，顱成方形。腎精虧虛，除了腎精虧虛以外，脾也可能虛，脾虛精虧。就是除了先天以外，也可能還有後天性的。

◦囟填和囟陷。囟填上講的囟門這個地方突出來了。為什麼會突出來？可能是痰和水飲上攻，囟陷，（圖：這是人為的畫的，並不是這個樣子。）是囟門這個地方凹進去了。是由於津液虧虛，精血不足，囟陷。

頭顱，主要是看那幾個。頭大、頭小、方顱、囟填和囟陷。

•頭髮，中國人髮黑稠密，潤澤，說明腎氣充盛，精血充足。 ◦髮黃，成年人的頭髮發黃，頭髮比較黃，稀疏，一般來說，是精血不足。因為髮為血之餘，腎之華在髮，所以說它是精血不足。也可能不一定，也說不定還有濕熱還是什麼的。按中醫道理來說，一般是這樣解釋。髮黃，如果小兒頭髮發黃，並且像結穗一樣的，打結了，枯黃無澤，常見於疳積病。小兒疳積經常可以出現這種表現。

◦髮白，正常的人，年齡大一點，都有髮白。也有的先天禀賦就可以出現髮白的。少白頭，年青的就髮白。那麼不應當白，它就顯得比較白，那也可能還是勞神傷血了的原因。精血不足，虧虛的這種表現。你說他的頭髮特別白，並且還憔悴，沒有什麼潤澤，光澤。有的白髮也白的很漂亮，很好看。那也不見得是腎精、精血不足。如果頭髮發白而比較脆而無華，那就是精血虧虛的表現。

◦成片狀的脫髮，頭皮光亮，這個叫做斑禿。認為是血虛受風。它的原因認為是血虛受風。

•面部： ◦面腫，迅速的腫起來，新起的，突然，昨天還好好的，今天一起來，小孩怎麼臉上眼皮症看到腫起來了？這種急起的，迅速的腫的叫做陽水。多半認為是風邪犯肺，肺失宣降。風邪所引起的。

◦面色晃白，慢慢的腫。腫的時間長，多半是脾腎陽虛，屬於陰水。脾腎陽虛，脾腎，肺脾腎。陽水多半屬於肺表。陰水屬於脾腎陽氣虧虛。

◦口眼喎斜，口和眼睛歪到一邊，歪到了這一邊，實際上這一邊的風邪，中了這一邊的經絡，面肌不仁，這臉上的感覺也不知道了。沒有感覺了，這是種風邪中絡，風邪中絡指的是什麼問題？全身沒有，手腳仍然是很方便，只是口眼喎斜。是風邪中了這個經絡。

◦“口僻”。驚恐貌，面部的表情上出現了那種恐懼的感覺。實際上恐懼的感覺，它最主要的表現是眼睛睜的很大，感到很害怕，瞪著眼睛。小兒驚風，狂犬病，癭癉，癭氣，都可以出現這種情況。

•眼部，分屬五輪。 ◦五輪裡面我們講過內眥和外眥。它小的血絡屬於心，所以叫做血輪。屬心，血輪。

◦白睛，屬於肺。肺主氣，所以屬於氣輪。

◦黑睛，屬於風輪，因為黑睛屬於肝，肝主宣疏。

◦瞳仁，水輪，屬於腎。瞳仁大小可以調節，屬於腎。

◦上下眼瞼，屬於脾，屬於肉輪。

這是五輪學說，應該掌握這個區分。

目有神、無神，這是望全身、望神一個很重要的指徵，目有神的表現是什麼呢？視物清楚，精彩內含，神光充沛，反正是很光明、光澤，明亮。有一種神光放射出來的這種表現，看東西很清楚，應該說有神除了這個表現以外，我還講過兩個，應該還有什麼表現呢？結合動態來看，它有什麼問題？活動靈活，眼球得活動是靈活的。還有一個瞳孔，瞳神反應應該是靈敏的。光線，你拿手電筒去照，他沒有反應了，對這個光不敏感了。那當然也是無神的表現。所以除了這三個以外，應該還要加上目有神無神。應該還加上眼球的運動靈活。瞳神的反應靈敏。這是一種精氣未衰，就是生病的話，也比較輕，比較容易治療，這是目無神。沒有神的表現。視物昏暗，目無精彩。（圖：就不像剛才那一個。前面這個，白睛、瞳仁非常清楚，有一種光彩照射出來，這個無腎的這種病人，他沒有那種精彩。視物不太清楚，浮光暴露，當然如果還有眼球遲鈍，不會轉動，瞳孔反應不靈敏，這是無神的表現。說明精氣虧虛，病比較重。相對來說，比較難治。

目的形態上看，還有目赤腫痛，見於實熱證，白睛發紅，甚至這樣的黑睛上面也都充血水腫了。兩眥有刺痛，兩眥充血，疼痛。眼瞼赤爛，甚至眼瞼都紅了。全目都出現了一種赤腫的表現。這是一個實熱證。目赤腫痛是一個實熱證的表現。

白睛如果發黃，分為陽黃和陰黃。陽黃的特點是黃色鮮明。陰黃色黃色晦暗。陽黃屬於濕熱內蘊，陰黃屬於寒濕內侵。

目胞浮腫。眼睛腫的很明顯，眼睛都睜不開了。水腫病，當然是濕邪困脾。如果是突然起的，還沒有到脾虛，也可能是風邪侵襲，也可以，過敏的時候也可以出現這種情況，如果長期的，很可能是濕邪困脾。

眼窩凹陷，凹進去了，多半是津液耗傷。上嘔下瀉，高燒，燒傷等等這些。損傷津液過多，沒有得到補充。是一種津液虧虛的表現。病情極重的時候，全身衰竭的狀態也可能出現這種情況。

眼球突出，癭氣，甲狀腺機能亢進，這種機能亢進，往往它伴有一個頸上、脖子上腫大，中醫認為是肝鬱化火。痰氣鬱結的一種表現。

眼瞼的紅腫，一點，一個地方紅腫，不是整個眼瞼，白睛，內眥、外眥都腫痛。只是這一個地方，我們稱為針眼，或者叫突針眼。眼瞼腫起如麥粒。只有麥粒這麼大。是由於風熱邪毒侵襲了這個局部，侵襲了這個地方引起來的。

胞瞼紅腫，眼胞紅腫得厲害，叫做眼丹我們講過丹毒，講過纏腰火丹，講過流火，下肢的丹毒叫流火。如果頭部，整個頭部那叫做抱頭火丹。那種它這個只在眼部出現，叫做眼丹。眼瞼漫腫，紅腫較重，突然起的，整個這邊紅起來了。認為是脾胃濕熱上攻。

目態，眼球的運動形態，瞳孔兩邊應該是等大，正常情況下大約是3到4個毫米，這個瞳孔的地方，大約是3到4個毫米。對光反射非常敏感，這是講瞳孔。一個方面是瞳孔的對光反射靈不靈敏？還有一個，眼球的運動，能不能夠隨意運動。靈敏不靈敏？正常人應該是眼球是隨意運動，瞳孔能夠對光的反應是靈敏的。

瞳孔縮小，極嚴重的時候是針尖一樣，瞳孔。縮得像針尖一樣。常見於中毒。烏頭、附子、有機磷農藥中毒等等。出現這種情況，瞳孔縮小了。

瞳孔散大，到了這麼大了。（圖：不是中間這一點，中間這是一個反光）。經常見到的是青光眼，也可以見於藥物中毒。也可以說一種病情嚴重，瀕臨死亡的表現。瞳孔散大了，也可能是病危的一種表現。

目睛凝視。眼睛固定，不會轉動了。凝視，凝固了。我們把目睛凝視下面又分為三種：1.瞪目直視。眼球的位置還是正常，沒有說向上、向下、向左、向右，瞪目直視。

2.戴眼反折，眼珠向上，（圖：這一個病人應該說是屬於目睛凝視的戴眼反折。）

3.橫目斜視。兩個眼睛眼球向一邊偏住了。

但是沒有眼球向下視的。沒有，要抽搐、動風的時候，這個眼珠往下視的沒有看見。只有上視的，戴眼反折的。這見於肝風內動，精氣耗竭；或者痰熱內閉，癭氣。為什麼癭氣也可以？瞪目直視，眼球睜得很大，實際上它還是可以轉動的。就是看上去直直的看著人。眼球睜的很大，顯得是瞪目直視。可以出現於這麼一些表現。

睡後露睛。睡著了以後，昏睡。有的病人是昏睡，露睛。多半是脾胃虛衰，吐瀉傷津。甚至神志昏迷這種表現。這種病人也不少見。小孩子最多。

眼瞼下垂，（圖:這邊眼睛明顯的向下，張不開，眼瞼下垂。）多半是脾腎虧虛。特別是中氣下陷。脾氣主升，脾氣虧。不能夠升提所導致的眼瞼下垂。

目生翳，和眼瞼蒼白。黑睛裡面生翳，白內障，這是個白內障的病人。反正黑睛混濁，不能看清楚東西，這就是翳病，翳病有很多種，這是範圍籠統的稱為翳。它有很多種翳，具體那是眼科醫生去說了。我們看眼瞼，還經常看見一個就是眼瞼淡白，眼眥，內眥、外眥，它也沒有什麼血絡的話，屬於血虛，或者是失血。

•耳朵。

正常的耳朵沒有畸形，微黃顯紅潤。黃種人微黃隱隱，肉厚而潤澤。比較豐厚，耳道無溢膿，應該主要的是潤澤、豐厚這樣的表現。說明氣血充足。

耳輪乾枯，耳廓枯槁，（圖：這個地方暗）這個枯槁無澤，乾枯萎縮，由於耳朵是屬於腎，開竅於耳朵。耳朵的形狀和人的胎兒差不多，與腎密切相關。因此耳廓枯槁，耳輪乾枯，屬於腎精耗竭。腎虛，精氣虧虛得明顯。

耳內流膿，是濕熱，火毒引起來的。為什麼說是肝膽濕熱，因為是肝的經絡，肝膽的經絡，所在的地方。

•鼻。

正常的鼻子是紅黃隱隱，黃種人，中國人，就是紅黃隱隱，明潤含蓄。說明胃氣充足。

鼻子上生了粉刺，腫大，有小結節，紅，鼻準，鼻頭大一些。紅，裡面有結節，叫做酒齄鼻。是肺胃蘊熱，血瘀成齄，這個地方應該說，裡面有熱。血瘀的一種表現。

鼻柱塌陷，並且眉毛也脫落，鼻梁塌陷，眉毛脫落，整個面容像個獅子面容，像一頭獅子。這是什麼問題？麻風惡候，麻風的表現。很嚴重的一種表現。

鼻子裡面生贅肉，叫做鼻痔。鼻子裡面長出一個小的肉來，裡面還有很多了，鼻子裡面還有很多病。也不光是鼻痔。原因也認為是濕熱，熱毒蘊結在鼻子裡面所導致的。

•嘴唇。

嘴唇潰爛，叫做口瘡。是心脾的積熱。心火上炎，脾開竅於口，所以叫做心脾的積熱。

口裡面，口腔裡面，或者舌質上有白屑，叫做鵝口瘡，像鵝的口一樣的，鵝口瘡是一個病名，認為是感受了熱毒，邪毒，心脾積熱。這個積熱，邪毒蘊結在口腔裡面，上熏於口所導致的。

嘴唇紅潤，這個是化的妝，不是正常的紅潤，嘴唇應當是紅潤的。說明胃氣充足，氣血調勻。

嘴唇潰爛，這個剛才講皮膚的時候講過了，生水泡。這個叫做熱氣瘡。惡熱氣瘡也叫熱瘡，就是這種熱氣好像蒸汽一樣的，往上升說出現的。是脾胃積熱上升於口唇所導致的。

嘴唇淡白。嘴唇淡白和眼瞼淡白，指甲淡白，甚至鼻子色淡白等等，都是一個意思，都說明血虛和失血的病人，淡白。

口型六態，記得吧？口有六個態，口張，口閉，口撮（口唇緊緊的聚在一起），口僻（口歪到一邊），口振（寒冷的振動，口齒打顫）），口？，六個。這是《望診遵經》裡面有這麼六態。（我們這裡講一個口撮。這一個病人是口撮，就是破傷風的一種表現。）

嘴唇發紫，和發黑。只是嚴重的程度，紫稍微輕一點，黑，嚴重一些。黑的更厲害一些。它都說明什麼問題？寒極，痛極。陽衰可以吧？寒極必然就陽氣衰。陽衰的時候可不可以有寒？所以這是相同的。那麼寒極、痛極的時候，之所以發紫，肯定也有血瘀，因此多半是陽虛，寒極，血瘀。這一類的表現。

•牙齒。

人正常的牙齒上潔白的，潤澤的，堅固的，裡面有一種光澤。牙釉凸顯出來一種光澤，說明腎氣充足，津液未傷。齒為骨之餘，胃的絡入牙齦。

牙齦紅腫，因為胃的經絡入牙齦，詳細一點說應該是足陽明胃經入上牙齦。手陽明大腸經入下牙齦。為什麼牙齦紅腫？疼痛的多半是胃火亢盛，炎熱。火熱上炎。熏灼了牙齦所導致的。

牙齦萎縮，牙齦萎縮見於牙宣，就是牙齦萎縮，牙根暴露，牙齒鬆動。有這麼三個特點。牙齒鬆動了，容易脫落了。這是一種胃和腎，特別是腎虛的一種表現。牙齦齦肉失養的表現。

•咽喉。

喉核腫起來。扁桃體腫起來，像一個乳蛾一樣的。或者乳頭一樣得腫大了。這是肺胃熱盛。如果紅的不厲害，時間比較久，反復發作，不是急性的那麼發作的，也可能屬於虛火上炎，陰虛火旺，引起來的。

喉痺，這是咽喉紅腫，慢性咽炎。

喉癰，腫得很大，紅、腫、痛。上面的血管都看得到。(圖：這個地方在發白，很可能就要化膿了。這是喉癰。

•頸項部。

人的頸部是直立的，兩側對稱。氣管居中，脈動，頸脈不太明顯。脈管不明顯，這是正常的，這是頸，這是項。頸項的活動，前後，左右旋轉，有一定的幅度，可以活動自如。

最常見的，生瘤子，腫大，甲狀腺腫大凡是這個脖子上，出現這樣的一塊腫大的，這叫做癭。這種癭氣，是肝鬱氣滯，痰凝所導致的。也可能是水土失調，裡面缺碘什麼東西的，癭瘤。

頸瘻，一個瘻管，流膿，流血出來。這個頸瘻的原始的，很可能就是瘰癧。瘰癧潰爛以後，或者是頸部生了癰以後，癰，應該說一般比較容易癒合，不會留下瘻管。很可能是瘰癧引起來的。它是痰火久結，長期在這個地方形成慢性的炎症。氣血凝滯，腐敗潰破所導致的。形成一個管子。

頸癰，（這個是頸癰，不是項癰。生在背部的，後面的叫做項癰。）這是個頸癰，紅腫熱痛，潰破流膿。

頭項強直，我們講過頭項強直有好多種情況，一種是風寒表證，項背強几几。和小鳥要飛的時候，小鳥欲飛，羽毛沒有豐滿，想飛，那頸直，伸著，飛又不敢飛。項背強几几。就是活動不太愉快，不太隨意的活動。有點不舒服。項背強几几，多伴有風寒表證。（像這種情況，這個病人昏迷，實際上已經到了角弓反張。那是熱盛動風。也可以認為肝陽上亢，其他的，你比如說，頸椎骨質增生什麼的，供血不足也可能有這種情況。活動不靈活，一活動可能就頭暈。肝陽上亢。睡姿不當，那個病所導致的，脖子不能轉動，突然，第二天早晨起來，睡了起來，哎呀，這個脖子痛，不能轉動，那個病叫做“失枕”，或者叫“落枕”。這是項軟。常見於佝僂病。脖子抬不起來。腎精虧虛。是一種病危，病重的一種表現，精氣衰竭的一種表現。

•胸部。

胸廓的左右比前後的比，大約是1.5 ： 1。大約，當然這個量不太好量。一般的還沒有那個曲尺去量。大體來說，是前後左右，左右手前後的1.5倍。兩側對稱這樣的一些正常的表現。◦扁平胸，這個是典型的扁平胸。可能就是 2 ： 1。左右和前後，左右實際上它不是增寬，而是講前後變窄了。因此是肺氣氣陰不足的表現。肺腎陰虛，體質虛弱的表現。

◦桶狀胸。前後和左右可能就是1 ： 1。像一個圓桶一樣。多半是肺氣壅塞，肺脹所導致的。也可能是因為小孩子的時候，咳嗽了以後，這個骨質還沒有形成，慢慢形成桶狀胸，也可能的。老年人多半是長期的咳嗽，肺脹，肺氣腫所導致的。

◦雞胸，突出了，多半是因為小兒的時候咳嗽，使得肺裡面的壓力增高，把這個胸骨向前擠了。形成這種發育的異常。是腎氣不足的一種表現。

◦乳癰，乳房紅腫灼熱疼痛，範圍很大。就在皮膚和皮膚下面，乳腺組織的表面這個地方，這個地方可能就要形成膿了，容易潰破。

•腹部。

鼓脹，腹部，正常的腹部平坦，並不隆起來，這樣一些表現。這個是鼓脹。鼓脹的病人，並且肚臍也突然出來了。裡面的水太多了。把這個肚臍也壓出來了。這個邊上有青筋顯露，腹筋，腹露青筋，這裡是一條。這樣的腹露青筋，見於鼓脹病。鼓脹病，肝鬱濕阻血瘀，這是最常見的。鼓脹病到了這個程度的時候，已經很複雜了。肯定有氣虛、蛋白、白蛋白減少，肯定有血瘀，肝硬化這種表現，脾胃功能，脹得這麼大，肯定不能吃，吃了肚子脹的更厲害，所以它的病情已經很複雜了。一般來說，可能是肝鬱、濕阻、血瘀、氣虛，這些原因。也可見於水腫病，也可能是癥積，裡面有瘀血，肝鬱，肝硬化，等等。鼓脹。

腹部凹陷。凹進去了，多半是由於久瀉，嘔吐，損耗了津液所導致的。也有的是病情嚴重，長期的久病，虛弱病，體質非常瘦弱，肌肉已經消瘦掉了。所以精氣衰竭也可以出現。耗竭了的，病危的這種表現。

•背部。

這個背還顯得有點彎，是沒有照正，應該說背部是脊柱在中間，是不彎曲的，但是有一個前後有點彎曲，曲線美。那是自然的一種情況。脊柱居中，有生理性的彎曲，俯仰轉側自如。這是腰背的一種表現。

腰部和背部的區別，位置區別，應該是從這個肋緣的下面這個地方，這是腰，肋緣以上的部位我們叫做背。也可以籠統的把這個地方都把它叫做背，也可以。但嚴格說，腰背這樣的區分。

（圖）這是個龜背的病人，脊椎後突，前面就形成雞胸，後面就形成龜背，甚至駝背，或者是背駝，這是脊椎的病變。

這是個纏腰火丹，火丹我們講了，丹毒講了幾種了，今天已經看到幾種：纏腰火丹、下肢的丹毒叫做流火，還講了一個眼丹，還有抱頭火丹，根據不同的部位，發病比較快，紅腫，紅腫得厲害，這個纏腰火丹還有水疱，這是外感火毒，血熱相迫，濕熱浸淫，反正都是這些原因吧！為什麼會出現這種情況？總是熱、毒、濕、火這些原因。因為它很表淺，你不會說它氣虛、血虛，也不會說它有痰飲。也不會說它血瘀吧！不會講。多半都是外邪濕熱，火毒這些所引起。蘊結在皮膚上。

•四肢。

正常的四肢沒有畸形。健壯的一種表現，對稱，活動自如，這就是下肢已經萎軟，肌肉萎縮。這個足，小兒的足已經內翻，整個下肢不能夠站立，是氣血虧虛。或者經絡阻閉，肌肉失養，這樣一些原因所導致的。

水腫，肢體的水腫。肢體的水腫，按之凹陷，不容易恢復，這是典型的水腫，水濕泛溢於肌膚所導致的。

鶴膝風，兩個膝蓋關節大，應該說是相對的，相對於什麼？上下肌肉都有萎縮，膝關節的上下都小，而顯得膝關節特別大，一般來說不是說上下的肌肉、股，和脛部的肌肉都是豐厚，這個膝關節就腫得很大，而是講上下肢，這種本身當然是這個膝關節有問題，但是它肌肉這些地方也有問題。相對來說，膝關節就顯得特別大，那還是多見於寒濕久留，氣血虧虛，上下都萎縮了，肌肉消瘦了。膝關節這個地方寒濕留在這個地方。因此鶴膝風，西醫叫什麼？恐怕還是痺病那一類，因為時間久了，病久了，體質虛弱了。肌肉消瘦了，就叫鶴膝風。這是下肢的變形，O形腿。由於小兒缺鈣，什麼問題，走路的時候走得過早，缺鈣形成這麼一種O形腿。

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