中藥學 第五十二講　　化瘀止血藥：茜草、蒲黃、五靈脂、血竭

溫經止血藥概述　溫經止血藥：炮姜、艾葉、灶心土

活血化瘀藥概述　活血止痛藥：川芎

成都中醫藥大學

 張廷模教授

茜草

下面繼續介紹剩下的化瘀止血藥，第二味，茜草。茜草用的是這種植物茜草的根，這個根其實它表面上是紫紅的，紫紅色的，這個茜是大紅色的意思。在秦漢以前，就大面積的種植茜草，種來作什麼呢？作染料，染紡織品。它染出來的顏色是大紅的，它的根是紫色的，當然這個在上面的圖色很淡，好像是它的莖，莖應該是方的，莖是有四棱的，但是根可能就是變了色的了，根典型的是紫色的根，所以這個茜是根據它的顏色。這個茜草在中藥裡面比較特殊，比較特殊呢，它對於血分有三方面的功效。對於出血證它可以發揮止血的功效，所以它可以放在止血藥當中。如果對瘀血證它也可以發揮活血化瘀的作用，它也可以成為活血化瘀藥。那麼對於血熱證呢，它又有清熱涼血的作用。它對於血分有三種相關的功效，但是這個作用的強度就是我們書上這個順序，最好的作用是止血的作用，所以把它放在止血藥這一章。那麼活血化瘀比較次，涼血就更次一點。所以在臨床上這個茜草出血證用得多，瘀血證用得相對少了一點，那麼專門的血熱證用得就更少一些了，只是在止血的時候同時考慮它的涼血作用，所以它有三方面的功效。所以第一，它用於各種血熱妄行，不管內服外用，都有止血的效果。這個藥也是，生用的時候，主要是涼血止血。那麼炒炭以後呢，它主要就是化瘀止血，所以對於一些熱象不明顯的出血證也可以使用。作為一個活血化瘀的藥，用得比較多的就是這三個方面：瘀血引起的月經不調，尤其古方它們作為治療經閉的一個藥，跌打損傷和風濕痹痛。這三個證一方面是它有活血化瘀的作用，其實前人認為它是一個蔓生狀的，其實它不是藤類，蔓生的，好像認為它能通絡，或者疏通經絡。這樣的一些病呢，都既有瘀血，而且明顯的經絡不通。所以有的書上還把它作為一個活血化瘀通經，或者活血通經，也有通絡，或者通經絡這樣的一些說法。所以在這種有瘀血的一些病證當中使用，但是主要的是活血化瘀。所以這個藥呢，就記住它三方面的功效，其實它的主治相對應的並不複雜，專門的血熱證，尤其溫熱病當中一般是不用它的。所以這兩個功效實際上是結合起來，用於血熱妄行，所以主治就只有兩個方面。那麼這個藥呢，生的用更適合於兼有血熱鬱滯的出血證。如果炒炭了以後，主要是偏於收斂的，這個用法適當考慮一下。

蒲黃

蒲黃，是水生植物，長在水裡邊的蒲或者叫做香蒲，東方香蒲，或者香蒲。它花莖出來了以後，上面就是有一個圓柱狀的這種花，就像這種蠟燭狀，所以民間把這種植物又叫做水蠟燭。它這個花就像蠟燭一樣的，下面一個柄，上面比較粗，圓柱狀。把它的花粉收集起來，這個是金黃色的，所以稱為蒲黃，是香蒲這種植物黃色的花粉，作為藥物使用，所以藥名就稱為蒲黃。那麼蒲黃呢，也是一個化瘀止血藥，所以它有止血和化瘀兩方面的功效。作為一個止血藥，生用的時候，它是偏於化瘀止血的；炒用，或者炒炭呢，它也是偏於收斂止血的，也可以廣泛的用於各種出血證。既可以內服，也可以外用，把這個蒲黃不管炒的或者生的，直接把它散佈在傷口上面，用力加一點壓，或者包紮起來，它也可以外用，也可以止血的。所以不管內服外用都可以使用，是一個使用比較廣泛的化瘀止血藥，也是止血不留瘀的。它的藥性很平和，對於出血證有熱的，沒有熱的，其實都在用。作為一個活血化瘀的藥，它主要是用於瘀血疼痛證，它治療的瘀血疼痛證的部位比較局限，主要是用於胸腹部。在古代文獻當中，更多的是用於腹部的瘀血疼痛證。比如說婦科病的瘀血疼痛證，包括產後腹痛。在近年來，有的也用於冠心病的心絞痛，所以它主要就成了胸腹部。那麼肢體的瘀血證，傳統用得比較少，比如說風濕痹證，跌打損傷，瘡瘍腫痛，這些瘀血主要在肢體，不在內臟，不在胸腹，這個藥不太常用。當然近年來，把蒲黃作為一個降血脂，可能就不局限於是在內臟了，那個與活血化瘀應該是有區別的。所以作為一個活血化瘀藥，主要還是在胸腹部，尤其是腹部。產後的一些瘀血疼痛證，相對用得多一點。這個就是這個藥在止血和化瘀兩個方面。另外它利尿通淋，可以用於淋證。對於淋證，和止血化瘀結合起來，最適合於血淋，比較適合於血淋，當然沒有血淋的它也能用。但是這個藥物呢，利尿的作用不明顯，主要在於改變尿道的淋澀疼痛的症狀，尿量增加不多，所以還要和利尿通淋比較明顯的一些藥物配伍在一起。所以剛才說的小薊常常治療血淋，那麼小薊飲子裡面也有蒲黃的，所以它也是對於血淋比較常用的。那麼現代研究蒲黃也是能夠明顯的收縮子宮，所以對婦科的出血證，比如說產後瘀血引起的腹痛，就利用了這個特長。當然，它的使用注意反過來說，因為收縮子宮，那麼孕婦就不宜使用。當然整個活血化瘀藥都不宜使用，這個藥有的認為它非常平淡，所以孕婦有時候也在用，實際上它對子宮是比較敏感的，明顯收縮，所以這個我們在書上使用注意裡面，也是把它充分的強調了，這個作為這一節重要的一個藥，大家知道這麼一點情況。尤其是它作為一個止血藥，止血不留瘀，因為平和，使用廣泛。但是能夠通淋，血淋常常使用。能夠收縮子宮，所以子宮收縮不良的出血證，在當代也是非常常用，其他方面就沒有什麼明顯的特徵。

五靈脂

五靈脂。這個是一個動物藥，複齒鼯鼠，就像蝙蝠，又類似於鼠類一類的，有一個翼膜，可以在短距離飛的一種高原上的一種動物，收集它的排泄物，排泄物如果在氣候比較乾燥，或者與它的有的食物也有一點關係，如果排出來成顆粒狀的，叫靈脂米。在有的季節，它排出來互相是粘結在一起的，那就叫靈脂塊，有的甚至把它叫糖靈脂，好像那個紅糖軟化了，互相粘在一起那種形狀，實際都是同一個藥。它根據它的食物的來源不同，或者季節不同，排泄出來有的成顆粒狀，有的成那種團塊狀，都作為五靈脂使用。那麼這個藥物呢，它也是有止血作用，也有活血化瘀作用，所以也是一個化瘀止血藥。這個藥物作為一個化瘀的藥物，它主要也是用於內臟的，胸腹部的，也是婦科的比如說產後或者月經失調方面有疼痛的這樣一些病證用得多。對於出血證它也是比較適合於瘀滯性的出血。那麼這個五靈脂呢，經常和蒲黃配伍在一起，就是一個有名的經驗方，就叫失笑散，方劑裡面要學的。這個失笑，不是說臉上的笑容消失了，實際上是因為服用了這個藥，出血的不出了，疼痛的不痛了，忍不住流露了笑容出來，這個叫失笑。

蘇東坡在記載有關他的事蹟的書籍裡面，有最早使用失笑的這麼一個記載，就是蘇東坡同時有一個青年人，自認為自己的詩詞寫得不錯。有一天他心血來潮，好像寫了一個詩詞，叫一個人裝到信封裡面，就給蘇東坡送去，他以為蘇東坡會很賞識，要誇獎這一個詩，他寫的這個。當時蘇東坡收到他寫的東西的時候正在吃飯，所以他書上就是說這個“發函得詩”，就是說把這個信封打開，蘇東坡就看見了這個年青人寫的這個詩了，失笑，馬上就大笑不止，噴飯滿案，嘴裡面正在吃的菜、飯噴了整個餐桌上都是，實際就是笑得非常厲害，完全是忍不住的在大笑，可能就是那個詩寫得很糟。這個失笑就是很典型的一個用法，忍不住的露出了笑容，發出了笑聲。所以這個就是失笑散，不能把它理解為笑容消失了。那麼這兩個藥呢，它都可以用於瘀血引起的出血，也可以用於瘀血引起的腹痛，兩方面都有。關鍵就是比如說蒲黃生的時候，主要是用於瘀血疼痛的。炒用了以後，主要是用於出血證的。同樣的藥物，與炮製有一點關係。那麼這兩個藥物呢，都需要包煎。蒲黃要包煎是因為它很輕，花粉完全浮在水面上，不便於煎煮。就像我們前面學過的旋覆花、海金沙，同樣的道理，這個更輕，避免它的流失。那麼這個五靈脂呢，它是排泄物，煎煮的過程當中，容易使煎湯混濁，包煎了以後是避免煎液的混濁，容易澄清，容易分離。所以這兩個藥它都要包煎，但是這個要求不一樣。五靈脂是個排泄物，因為有特殊的異味，所以用醋來炒，一方面增強止血的作用，一方面是改善就是矯味這麼一個作用。另外，它屬於十九味的，但是古方也常常和人參同用。當然前幾年以來，這個五靈脂的應用爭論很大，有的人對於動物的排泄物作為中藥使用，覺得首先衛生學能不能夠符合要求？當然這個擔心也不是沒有依據的。但是從長期的使用發現確實這個五靈脂它也有它比較獨特的一些功效，尤其是那個化瘀止血藥在中藥裡面本身不多，失笑散又很有名，所以不管怎麼爭論，現在這個藥仍然在使用。尤其是在藏藥或者蒙藥裡面，這個使用的頻率還相當高。怎樣進一步的判斷這個藥？可能不能僅僅是從它的衛生學，其實這個沒有發現在衛生學裡面有很多的問題存在，只要它的療效確定，這個動物的排泄物其實有一個心理因素在裡面，所以這些也是應該考慮，那麼就需要進一步的評價。

血竭 花蕊石 降香

另外兩個化瘀止血的藥就不要求了，這三味。血竭，資源比較少，過去是進口，現在雖然雲南有這個近緣植物，有國產的血竭，但總體這個藥材並不是很豐富，而且這個摻假的現象也比較嚴重。所以知道這個藥也是個化瘀止血藥，主要在一些外傷用得多一點。有了三七以後，也是對它的應用有很大的影響，有時候也不是用得很多了。花蕊石呢，這個礦物藥在現代，也是應用比較少，古方裡面有一些使用。降香呢，作用是比較緩和的化瘀止血藥，止血作用不是很明顯，活血作用相對明顯一些，這些都不要求。

第四節 溫經止血藥

第四節，溫經止血藥。就是兼有溫裡散寒，或者能夠溫經散寒的止血藥。這類的藥既是止血藥，又是溫裡藥。所以這類的藥作為止血藥使用，它用於虛寒性的出血，首先有虛，所以還要配伍補虛的藥。那麼這一類的藥呢，它主要偏在溫，止血的作用一般都不強。所以在止血方當中，溫經止血的方有時候還要配伍其他的。比如說有時候配伍些涼血止血的藥，把它炒炭以後，或者用收斂止血的藥來加強它的止血的效果。這類的藥，止血的作用一般比較微弱。所以要靠這類的藥完全的止血，有時候不是很理想。那麼這類的藥呢，也可以單獨作為溫裡藥使用，這個特徵就和前面的溫裡藥一樣的，這類的藥都是辛溫的，或者辛熱的。這類的藥就更少，教科書上有三種，其實後面的一種有名無實，主要我們就要求前面的兩種。

炮薑

第一味藥，炮薑。就是我們前面學過的溫裡藥當中的乾薑，把它放在鍋裡面，用高溫的大火來急炒，炒得表面焦黑，裡面焦黃，也就是炒炭存性。裡面還有一點這種乾薑的性味，或者它的性狀，這樣子作為藥物使用稱為炮薑。所以有的書上也叫做炮乾薑，乾薑，把它炒焦了以後使用。所以這個藥作為一個溫裡藥，它主要是溫中的，和乾薑一樣，所以它用於止血，它溫經止血，主要是中焦虛寒的出血。比如說現在因為脾胃有虛寒，引起了吐血或者便血，相對於比其他的部位它發揮溫經止血的效果會好一些。當然它在溫中的同時，對於下焦肝腎，它也有一定的這種溫裡祛寒作用。所以下焦的虛寒性出血，它也可以配伍使用，但是這兩個部位相對而言，中焦是主要的，它作用的部位。所以它單獨的把它作為一個溫裡藥，它類似於乾薑，只不過溫性，溫中的效果沒有乾薑好。主治證完全一樣，脾胃有寒，或者脾胃虛寒，不管什麼症狀，都可以作相應的配伍。這是關於炮薑的簡單的情況。

艾葉

艾葉。來源於菊科的植物艾，草本植物。那麼在文獻裡面認為這個艾葉放置了一段時間以後，它的溫燥的性質有所緩和，所以有的書上把它叫做陳艾，也是主張用陳久一點的。李時珍也是認為他家鄉的艾葉品質比較好，所以有的書上又寫蘄艾，蘄春蘄州的艾葉，也有這種書寫的方法，但是都不是正名。現在正名就叫做艾葉，就是這個艾的這種菊科植物，把它的葉片收集起來乾燥。民間端午節很多人喜歡把它掛在門上的那樣一種菊科的植物，和菊花的葉相當相似的，都是同科的，有明顯的很濃郁的這種芳香的氣味的一種植物。這個植物作為一個溫經止血藥，它主要是在溫下焦，主要用於比如說虛寒性的崩漏，或者月經過多。重點在下焦，尤其是婦科病，虛寒性的出血尤其適合使用。但是它也能夠作用於中焦，只是相對於下焦比較次要一些。那麼它作為一個溫裡散寒藥，主要也是在溫下焦。所以小腹受寒的冷痛，或者痛經，或者睾丸屬於寒凝的，這些應用最多。當然中焦也不是不可以使用，所以它也包括了溫中的成分在裡面。所以這個艾葉和炮薑相對來說一個主要在中焦，一個主要在下焦，就那麼一點區別。艾葉作為止血藥，炒炭以後，也是偏於止血的。生用，不但可以內服，也可以外用。比如說用來薰洗，尤其是針灸那個灸條，裡面的主要的成分就是艾葉，實際上也是用它來溫經散寒止痛的，也是它後面的一個功效的一種應用的情況。

灶心土

最後的一個藥，灶心土。現在絕大多數地區都不允許，或者不可能用樹木來作為燃料，所以一般的家裡面不會有燒柴，燒草的灶。可能只是在一些邊遠的，在一些林區可能現在有。過去那種灶要用那個黃土來把那個灶膛裡面填滿，填上了裡面好放上木柴。這裡面長時間的燒灼，裡面有些有機物就燒焦了，就變得比較清潔，比較純淨。裡面有些碳酸鹽長時間在煆燒，高溫也可以變為氧化物，所以這個既清潔又疏鬆，而且化學成分也改變。所以這個灶心土就不是一般的黃土，一般的粘土，作為止血藥，它也能夠溫經止血，但是它的溫性不強，止血效果還可以，尤其是對於吐血、便血這樣的一些出血證。同時它還可以和中止嘔，目前沒有這樣的一個藥，有的就認為在止血和止瀉方面，今後收澀藥當中有一個赤石脂，可以代替灶心土。但是灶心土有止嘔的作用，赤石脂止嘔的作用極不明顯，所以代替不了，只是在一定程度上代替。所以這個藥現在有沒有誤食的？沒有這個藥。這個在一些古書上大家也是作為常識性的瞭解，又叫伏龍肝。這個傳說當中灶神的名字就叫伏龍，好像在它的心裡面就掏出來，就像伏龍的肝一樣。這是一種傳說，沒有什麼意思。這是關於止血藥，就學這樣的一些內容。以後可能還會有少量的止血藥，比如說今後補陰藥當中的，像墨旱蓮這些，它也是涼血止血藥。在收澀藥當中，還有很多典型的收斂止血藥，比如說山茱萸、明礬、烏梅等等，這都是比較典型的收斂性的止血藥，可以和我們這一章收斂止血藥這一節的藥物參照。

第十八章 活血化瘀藥

含義

什麼叫活血化瘀藥呢？我們書上就是說以活血化瘀為主要功效，長於治療瘀血證的藥物，這就是最簡單的解釋。在有的書上，就是說能夠通利血脈，消散瘀滯為主要功效，這就是把活血化瘀進一步的細化，加以具體的說明。因為按照中醫學的觀點，這個瘀血可以是血管方面的原因，可以是血液方面的原因，既可以瘀血在血管，血脈的內部，也可以在血管的外部，血脈的外部，所以在《內經》裡面就談到了這個瘀血可以由於血脈的“絀急”，“絀急”就是一種痙攣，攣縮，那意思我們可以理解為血管的因素可以造成瘀血證。另外呢，寒邪凝滯，血液不能夠流暢，那麼就是血液的原因，我們可以廣泛的理解，可以造成瘀血。另外呢，它可以瘀積在血管的內部，也可以在外部，比如說前人說的離經之血就是瘀血。所以這個瘀血有這樣一個特徵，所以我們就加以說明。通利血脈可能是作用在血脈、血管方面。那麼消散瘀滯呢，可能是血管裡面，也可以是血脈的外部。所以它是緊扣中醫對瘀血的認識，把這個活血化瘀加以進一步的說明。但是這個說明非常有限，就那麼八個字：通利血脈、消散瘀滯。所以我們可以按照那些書的記憶，也可以就是以活血化瘀為主要功效，也是一樣的。但是另外現在有一個觀點，認為活血是作用，化瘀是效果，通過活血消除了瘀血。這樣分必要性不是很大，所以這個可以說是學術上的互相的認識的一個小小的差異。所以這一類的藥呢，可以稱為活血藥，也可以稱為化瘀藥，活血化瘀藥也可以。是不是一定是一個因果關係呢？是不是通過活血達到化瘀？不一定，所以這個部分人的觀點供參考。如果同學們覺得有道理，也可以這樣來分。所以這個概述當中我們就不多講，為了便於學習，我們這一章也是分為了活血止痛藥、活血調經藥、活血療傷藥、活血消癥藥，不同的這樣的幾類，也就是分了這麼四節。在我們要學的所有的各論當中，分節最不成熟的，分節最困難的就是活血化瘀藥，很難分。這個分只是相對的，更加是人為的，主要是在於這類的藥味數比較多，要講的可能就是二十味左右。為了大家把它大致的分個類，記的時候提供一定的方便，但是這個非常相對。同學們務必要知道這一點，為什麼呢？就是多數活血化瘀藥，尤其是很常用的，典型的，作用比較強的，把它放在哪一類都可以。它既是活血止痛藥，又是活血通經藥，也是活血消癥藥，還是活血療傷的藥，這四方面的瘀血證，疼痛性的，外傷的，婦科病的瘀血證，或者腹內的癥瘕結塊都可以用的，這個相當多。比如說丹參、郁金、川芎、紅花、桃仁，這都是非常常用的一些藥物。正如我們前面學過的比如說大黃、牡丹皮、赤芍藥這一些活血化瘀藥，你說它是活血止痛的行不行？行。你說它是活血通經的，活血調經的，那婦科病很常用了，完全可以。你說它活血消癥，像什麼大黃蟲丸，那很多的方劑裡面大黃、牡丹皮這些都使用，也可以說它有一定的消癥的作用。療傷，那個大黃的一些主治本身就在說跌打損傷，所以這個很難把它局限在某一節裡面，所以這個很難。典型的就是說，只能在某一節的最多就那麼一兩味，比如說自然銅，它只是活血療傷，除了這個跌打損傷，用來續接筋骨以外，這個藥不用。那麼像這種藥在活血化瘀藥裡面太少太少了，所以這個活血化瘀藥它對於瘀血證的主治證一般都比較廣泛，都能用，所以對於這個分類造成了很大的難度。另外，就是對於活血化瘀藥還是一個層次分化的問題，和前面的一些藥有類似的地方。究竟它通過活血化瘀最佳的是解決哪一類的瘀血，因為瘀血是很廣泛的一個病理概念，在中醫學當中，針對這個廣泛的病理概念當中，它主要解決的是什麼問題？現在有的清楚，有的不太清楚。在這樣的情況下，要人為的一定要分，那也是只能很勉強。所以我們學了以後這一章的一些藥物，儘管比如說川芎是活血止痛的藥，我們也要知道它其他瘀血證它完全可以使用。丹參放在活血通經，或者活血調經的藥裡面，那麼丹參用於瘀血疼痛證，或者外傷性的瘀血證，和癥瘕積聚都是比較好的藥，應用都是非常普遍的，不能把它絕對化了，這樣子會影響我們對這些藥物的臨床選擇使用。這是在含義裡面順便涉及到了分類，需要說明的一個問題。

功效與主治

第二個問題，關於功效與主治。這個活血化瘀藥的基本功效，如果按照教材就叫活血化瘀，但是常常有很多變化的情況，這個變化的情況有三種：第一種就是把活血化瘀加以簡化，最簡單的就是活血，兩個字。或者化瘀，也是兩個字。或者消瘀血，三個字。活血、化瘀，把它簡化了。這種情況有，不多，比較多的是後面兩種情況。第二種情況呢，變化動詞。這裡面兩個動詞，活，或者化，有的是形容詞，有的是名詞，實際上是作為動詞使用的，在《醫古文》裡面大家學了這種用法。所以這個活，有的把它改為行，行走的行，活血也叫行血。但更多的是在化瘀的化，比如說有的是活血消瘀、活血行瘀、活血散瘀，這個就有消、化、行、散，不同的動詞。這個概念沒有變化，完全是一樣的。那麼如果作用比較強的，這個就叫破血，活字就改為破字，這個就說明它作用比較強，比較峻猛。那麼化瘀呢，又改為逐瘀，驅逐的逐，這個破血逐瘀，相對來說，作用就比較峻猛，比較強一些。所以第二個變化，就是在動詞的變化。這個不強行要求，你說我高興把它記為活血行瘀、活血逐瘀、活血散瘀，怎麼都可以，這個是一樣的，但是強度差異那個不能亂用。有的破血逐瘀的就是作用比較峻猛的，容易耗傷正氣，或者容易產生不良反應的，一般的就不能隨便使用。第三種情況，就是在活血或者化瘀的後面聯繫到它的主要效果，那比如說我們分了四節，長於止痛的，或者說它有明顯止痛效果的，那麼就叫活血止痛，或者化瘀止痛。長於治療婦科月經失調的，那麼就叫活血通經，或者活血調經。長於治療跌打損傷這一類的瘀血證的，活血療傷。另外長於治療瘀血引起的癥積，那麼就叫活血消癥，活血化積都可以。另外呢，比如說有的用於瘡癰，可以用於活血消癰，活血消腫，什麼活血通痹等等，也是可以，未嘗不可。那麼就結合到它不同的療效，不同的應用的情況，所以它的功效術語的使用是相當靈活的，這個很容易掌握。那麼相對應的主治，就是瘀血證。這個瘀血證臨床有哪一些呢？這個《中醫診斷學》、《中醫學基礎》裡面都涉及到了，在內、外、婦、兒各科都有。對於婦科病來講，比如說月經失調，這種月經失調呢，主要是比如說經期延長，經量減少，經色加深，一般都比較紫黯，往往兼有疼痛，經行腹痛，甚至痛經，經閉，產後的這種瘀血腹痛。另外內科，比如說胸痹，瘀血阻滯在心脈當中，現在主要是比如說冠心病這類比較常見的。婦科、內科，骨傷科就更多了，一般的跌打損傷都有瘀血，外科瘡癰等等，幾乎涉及到了內、外、婦、兒的方方面面。這是它從病種、從臨床表現來說，這個瘀血一個是疼痛，因為瘀血阻滯，不通則痛。局部瘀阻了，所以常常有疼痛的。前人說氣無形不能結塊，能結塊者必有形的瘀和痰，出現了這個癥瘕結塊，很多都是瘀血。一個是疼痛，一個是瘀血結塊。有的出血，剛才說化瘀止血藥，這個出血呢，經久不愈，淋漓不盡，甚至有這種瘀血塊。另外，由瘀血引起的症狀，可以說在臨床上很難盡數，比如說瘡癰的紅腫疼痛，痹證的疼痛也與瘀血有關。有的頑固的失眠，或者皮膚的粗糙，肌膚甲錯，面色黎黑，或者頭髮的枯脆等等，都可以有關係。自己能夠記多少就算多少，反正這個結合到《中醫學基礎》和《中醫診斷學》，大致可以知道這個活血化瘀藥治療的瘀血證主要哪些症狀，哪些病種，這個很難全部把它表述出來。所以反過來說呢，就顯得這一類的藥的功效主治相對就比較簡單了，就是活血化瘀治療瘀血證。瘀血證的表現或者病種你能說多少就算多少，它不是屬於《中藥學》當中必須掌握的或者必須就是很準確的內容。

性能特點

第三，活血化瘀藥的性能特點。活血化瘀藥的藥性，第一個，藥性，沒有明顯的規律，有偏溫的，有偏寒的。我們前面學的活血化瘀藥，多數是偏寒的。比如說剛才講的大黃、赤芍藥、牡丹皮、大血藤、敗醬草這樣的一些很多都是偏寒的。但就我們這一章多數是偏溫的，就落實到我們這一章，偏溫的多於偏寒的。那麼偏寒的比較典型的就是郁金、丹參，或者包括益母草這樣不多的幾個品種。就是說比較典型的偏寒的，又有臨床需要考慮的。那麼偏溫的是絕大多數，所以我們就是以這一章為准，主要偏溫，部分偏寒涼。其他的章節裡面，我們暫時不管。這是關於藥性。藥味，每一個活血化瘀藥可以說都可以給它確定一個辛味，辛能行，活血化瘀就是行血。就是使凝滯的瘀血能夠行散，它符合辛能行，能散的這個基本作用特徵，所以一般都可以給它定一個辛味。那麼後來的人呢，結合活血化瘀藥，有的藥本身比較苦，還相當苦，所以就引入了什麼苦能破血，就是能夠化瘀的意思，能夠破血的意思，所以有的就又標以苦味。又有的根據鹹入血，我們前面講涼血藥也提到了，有的又強調鹹味。但是最根本最根本的，我們結合總論的五味理論，最重要的是辛味。那麼至於後人把五味的理論進行一些擴張，進行一些拓展，那麼與苦味與鹹味還有一定的相關性，那麼可以作為這個五味理論的一種發展。這種發展不能真正的解決問題，所以可要可不要。那麼辛味是最普遍的，這個一定要求大家。至於歸經，那麼也是心主血脈，肝藏血，瘀血主要是心主血脈的功能和肝藏血的功能失調了，尤其是肝，所以李東垣就說，惡血必歸於肝。惡血就是瘀血，所以與肝的關係更大，所以也是歸心、肝二經為主的。這是性能特徵，有一定的規律性。

配伍應用

第四個問題，配伍應用，也是一個寒熱虛實。瘀血可以兼有寒象，但更多的是由於寒凝而引起血瘀。所以在《內經》當中就有“血遇寒則凝”這樣的說法，遇寒則凝，寒邪凝澀，那麼這個血脈就不通了。這個寒是引起瘀血很常見的一個原因，所以這個時候一般的溫性的活血化瘀藥還不足以祛寒，不足以溫經。所以常常還要配伍一些溫裡的藥，尤其是溫經散寒的藥，比如說肉桂、桂枝，前面我們說長於入血分，本身不是活血化瘀藥，經常用於寒凝血瘀，那麼就是一個典型的例子。所以有寒的，配伍溫裡藥，尤其是溫經散寒的藥。有熱，瘀血不但可以化熱，而且熱邪也是引起瘀血很重要的原因。清代王清任所說的熱邪可以煎熬血液成塊，那麼就是說我們現在說的那個血分受了熱以後，津液受傷，血液就變得比較粘稠，就是血分受到了煎熬，容易凝結成塊。所以在一些溫熱病當中，常常要強調使用涼血化瘀的藥，還要化瘀，也就是容易有瘀血，這是熱邪引起的。所以有熱的，常常配伍清熱藥，尤其是清熱涼血藥。另外，虛。陽氣是血脈運行的動力，氣行則血行，氣滯則是血瘀。由於氣虛了，陽氣虛了，推動無力，那麼就配伍補陽的，補氣的藥。血液本身屬於陰，如果陰血虧耗了，前人認為可以產生虛滯，比如像我們在水溝裡面，水溪裡面，水多的時候它就流行非常通暢，水少了的時候它自身流行就不通暢了，像張景嶽把它叫做虛滯。所以有的血虛本身就可以造成血液運行暢通的失常，也可以引起瘀血。那麼配伍補陰、補血的，也是常常有的。所以四類的補虛藥都常常和活血化瘀藥配伍，這個就是虛。實，除了寒熱以外，氣滯，氣滯則血凝，那麼常常由氣滯引起的瘀血配伍行氣的藥。有痰，痰瘀互結，那麼就配伍化痰的藥。痰與濕濁可能有時候也互為因果，有時候也可以配伍一些除濕的藥。另外，就是針對一些主要病證的症狀，如果是用於風濕痹證，那配伍祛風濕的藥。如果是用於瘡瘍腫痛，用解毒消癰的藥。如果是痢疾，配伍清熱燥濕止痢的，所以就看活血化瘀藥主要治療哪一些病證，哪一些主要的症狀，也可以有相應的配伍。所以不外乎一個就是寒熱虛實，二一個就是主要的症狀，和我們講解表藥第一章就完全都是相同的規律。這個就是配伍應用。

使用注意

第五，使用注意。還是老問題，因證選藥，那麼也可以結合到我們書上這樣四節。根據不同的瘀血證，選用適合的活血化瘀藥。如果是以疼痛為主的，選活血止痛的藥。如果是婦科病的瘀血證，那麼主要選活血調經的藥。外傷性的瘀血，那麼主要選活血療傷的藥。另外，這個瘀血比較輕淺的，選作用比較溫和的。比較重的，比如說癥瘕積聚，我們就可以選破血消癥的藥。這些都屬於因證選藥的內容。另外這個三因制宜不是很典型，可以想得到，也可以說比如說因人而異，這些也有內容可以講的。另外一個，中病即止。活血化瘀的藥也是屬於消法的，體現八法當中的消法。那麼使用消法的一個基本原則，前人就是說的消而勿傷，使用消法的藥物，就不要損傷正氣。那麼對於活血化瘀藥的“勿傷”，就是不要耗傷新血。所以就是適可而止，這個中病就是瘀血基本消除了，沒有耗傷營血的情況，這就叫消而勿傷。另外一個就是證候禁忌，活血化瘀藥對於孕婦，對於月經多的婦女，或者出血不是瘀血引起的它都不利，原則上都不宜使用，或者要慎用。這個就是證候禁忌。藥材方面呢，它沒有什麼需要很嚴格的要求的，所以這個使用注意主要就表現在第一個方面，和這個證候禁忌這兩個方面。這個是關於活血化瘀藥的概述的情況。

第一節 活血止痛藥

這一類的藥在活血化瘀當中，一般都有比較強的止痛效果，都可以廣泛的用於瘀血疼痛證。從廣義來講，很多瘀血證都有疼痛，因為不通則痛，沒有疼痛的瘀血證不多見。所以這一類的藥呢，實際應用是非常寬廣的，一般都能用。婦女的痛經，月經疼痛，跌打損傷的疼痛，瘡瘍痹證都有。現在的胸痹疼痛，比如說頭風，它也有，有的也有瘀滯，所以應用非常廣泛。

川芎

第一味藥，川芎。古代的名稱叫做芎qiong，就是一個草字頭一個貧窮的窮。自古以來它就叫芎qiong，根據它的藥材的形狀，它主要用的根莖，好像這個頭這個形狀，腦髓這樣，前人認為與這個有關，稱為芎qiong，當然還有其他說法，我們就不在這裡舉了。這個藥至少在唐代的後期，由於四川就是靠近成都的附近就是現在的都江堰一帶，就掌握了川芎的很多先進的種植和加工的一些方法或技術，所以就形成了道地藥材，就叫做川芎。從此以後，一般都不再叫芎qiong，而叫川芎。首先稱為川芎的是唐代的末年，有一個藺道人理傷的一個什麼方，專門治療外傷的，裡面的芎qiong普遍的稱為川芎，它就是殘唐時期。因為這個川芎在過去估計就是說一個是品種有關，川芎這個品種比如說比什麼東芎、撫芎這些品種要好一些，一個是品種的優良，再加上當地的人採用了無性繁殖，就把這個川芎採挖的時候它的莖一節一節的把這個莖掩埋起來，到了第二年的時候，再把它種植起來，這樣子品種不容易退化。古代的川芎呢，描寫它的入藥的部位是直根狀的，直的，不是這樣團塊狀的，所以品質不好。後來因為無性繁殖，就長得越來越大，就成了團塊狀。而且要不退化，當地冬天還要把它放在青城山，海拔比較高的，寒涼一點，更不容易退化。所以這樣子千百年以來，當地都保持了這個優勢，一直到現在都稱為川芎。

川芎，功效很簡單，八個字：活血行氣、祛風止痛。也就是說川芎既是活血化瘀藥，又是行氣的藥，同時還是祛風的藥，三個功效都可以止痛，所以它可以活血止痛，可以行氣止痛，也可以祛風止痛，它可以任意組合。

川芎的第一個功效，可以叫做活血化瘀，行氣解鬱。它既是活血化瘀藥，又是行氣藥，所以前人把它叫做血中氣藥。什麼叫血中氣藥呢？以活血化瘀為主，兼有行氣作用的藥物就稱為血中氣藥，行氣是次要的。那麼川芎作為一個活血化瘀藥，它主要用於多種瘀血疼痛證。現在不管外傷，婦科，或者胸痹，痹證，甚至於瘡癰都能用，有良好的活血止痛作用。作用的部位非常廣泛，前人就說它上行頭目，下行血海，中開鬱結，旁達四肢，全身的方方面面它都能使用，這是一。但是要注意一點呢，川芎畢竟是一個溫燥的藥物，所以在活血化瘀方面，如果是熱證，兼有陰血不足，那麼這種溫燥的藥是要慎用的。如果是寒濕比較重的瘀血證，那是最佳的，寒濕比較重，它是偏於溫燥的。這要注意它的一個傾向性。

第二，行氣。川芎的行氣主要在肝，脾胃有沒有呢？應該說有一點，不重要，它忽略了。所以它主要是一個行氣舒肝的，或者舒肝解鬱。那麼這個肝鬱，氣機就容易阻滯。那麼氣機阻滯呢，血液的調暢也要受到影響，所以經常就氣滯而血瘀。所以川芎對於氣滯而血瘀，或者血瘀兼有肝鬱的，那麼就是兩個功效同時發揮作用，所以是很好的。如果川芎單純把它作為一個行氣藥，可以舒肝理氣，比如今後學柴胡疏肝散，它和柴胡這些藥配伍在一起，不一定用它來活血化瘀，主要用它來疏肝理氣，疏肝解鬱的。所以這個是在行氣方面，它是一個疏肝理氣的藥。

這個祛風止痛，尤其是治療頭風的最重要的一個藥，因為中醫認為高巔之上唯風可到，所以風最容易侵犯人的頭部，形成頭風痛。頭風痛呢，各種原因，寒熱虛實都有，川芎幾乎都可以用。前人認為它是一個治療頭痛的要藥，所以李東垣就提出了頭痛需用川芎，有的甚至說頭痛必用川芎。那麼這個實際在研究，川芎的有效的止痛的成分，比如說像槁本內脂，川芎嗪這樣的一些，不管揮發油當中的或者生物鹼當中的與止痛有關的成分，現在發現在腦幹裡面的含量很高，就是它很容易透過腦-血屏障，在頭部發生療效，和前人川芎上行頭目，長於治療頭痛是非常能夠吻合起來的。川芎結合到它的作用，可以有瘀血頭痛，它既止頭痛，又活血化瘀，常常配伍活血化瘀的藥。另外呢，比如說它能夠祛風寒，本身是個辛溫的發散藥，甚至於川芎可以認為是個辛溫解表藥。汪昂或者明清很多醫家都有這個觀點，在很多發散風寒，治療風寒感冒的方當中都有川芎，比如說九味羌活湯以及很多的方。所以有人就說它是辛溫解表藥，它能夠發散風寒。所以風寒頭痛，常常配伍像前面學過的白芷、細辛這樣的發散風寒，又止頭痛的藥。

另外，風濕頭痛，它既能夠祛風寒，又能夠燥濕，本身它是溫燥的藥物，對風濕頭痛它配伍比如說防風、羌活、獨活這些能夠祛風、散寒、勝濕的藥。血虛的，它可以配伍補血的藥。風熱的，前人也用，把它配伍發散風熱的藥菊花，比如說桑葉，甚至於黃芩、石膏這一類的清熱的藥，用於風熱的頭痛，川芎也很常用。那麼對於肝陽的頭痛，古代是比較避忌的，因為它是辛溫、溫燥、辛散，那麼肝陽頭痛呢，是這個陰虛陽亢，應該說是忌用的。近年來，因為很多的肝陽頭痛與高血壓有關，發現川芎對於高血壓的患者不完全禁止使用。其實它對於降血壓，改善症狀還有好處。所以現在在治療肝陽頭痛的方當中，也開始比較廣泛的使用。當然古代也有，比如說最有名的大川芎丸，就是川芎和天麻的兩味藥，天麻平肝的，川芎祛風止痛的，主要是治療肝陽頭痛的。現在更多的，比如說配伍我們今後要學的鉤藤、石決明、珍珠母等等，所以也用於肝陽頭痛。所以它在頭痛當中是一個要藥，各種原因引起的它都能用。為什麼是一個要藥？前人認為它秉升浮之性，能夠長於上達頭目，所以在頭部作用比較強，又能夠祛風止痛。所以在配伍的情況下，可以廣泛的使用。另外，它還能夠祛風濕，對風濕痹證它除了祛風止痛，同時還活血止痛，治風先治血。所以對於風有關的，除了頭風痛以外，川芎對於風濕痹證也廣泛的使用。

在我們書上，此外，川芎的燥濕作用除了痹證，它往往還用於中焦寒濕阻滯的腹瀉，這是李時珍的一個經驗，朱丹溪也有這個經驗。李時珍在《本草綱目》裡面就談到了就是說濕瀉，寒濕的泄瀉他最喜歡用川芎，而且這個“效如回應”，療效非常好。我們往往在《中藥學》裡面，把川芎的辛溫香燥作為一個使用注意，就是說血虛的，陰虛的，有熱的，因為它是香燥的，溫燥的藥，一般不宜使用。那麼我們反過來也是一個逆向思維，寒濕內盛的，需要香燥，需要溫燥的，那川芎能不能有治療的功效？川芎確實有，所以它能夠燥濕止瀉，這個作用不亞於白芷，不亞於吳茱萸，這一類的藥白芷燥濕止帶，吳茱萸燥濕止瀉，那個防風、羌活也有這方面，燥濕升清止瀉，川芎同樣有。李時珍這類的醫藥學家高度的肯定，所以我們這裡把它在此外裡面說明，就不再把它單純作為一個使用注意了。當然它同時也是一個使用注意，在使用注意裡面溫燥。反過來它治療的時候，對於寒濕內盛，它完全可以使用。川芎的基本情況就是這樣。