診斷學 第 26 講 筆記
三 望軀體3 望腹部首先看正常腹部的形態，狀態。這是正常的表現，左右對稱，既不突出，也凹陷，肚臍不突出來這樣一種表現。

腹部平坦，對稱，於胸齊平。（圖：腹部平坦的，這個腹部是凹進去的，這一個腹部就是膨隆的。三種表現形式。）正常人一般來說應該是這一種。中間這個狀態。

• 腹部膨隆，肚子大，肚子大當然可以見於胖子，如果是腹部膨隆，身體又消瘦，肚子是很大，但是身體很消瘦，一般胖子來說，肚子大，身體並不瘦。雖然他的手腳肌肉並不怎麼發達，但是他一邊不會消瘦。如果出現了身體瘦而腹部膨隆的，那是一種鼓脹。（圖：這個病人是非常典型的鼓脹。）邊上還有靜脈怒張了。肚臍都突出來了，脹得突出來。你看靜脈曲張，這個腹壁經脈曲張，很多的經脈血管，藍色的。這是鼓脹。
• 肚子大，身體也腫，那當然是水腫。
• 腹部某一個局部膨大，就是不是整個腹部像個圓球一樣的，這圓球除了鼓脹，我們上次講的腸覃，卵巢囊腫，大的也很大。但是它大，一般也偏重有個位置。如果是右邊的卵巢囊腫，那當然她右邊這一邊要大一些。也有的只有局部一個地方大，就是胃脘這個地方吐出來，或者就是胃下面，前一下我就診了個病人，胰腺囊腫，摸上去，外面都摸到有拳頭那麼大。胰頭，急性胰腺炎膿腫以後，形成一個腫塊。吃了三個月的藥，現在才慢慢消掉了一半，還有一半那麼大。現在還可以摸得到。還有一個雞蛋大，原來一個拳頭還不止。外邊摸很大一塊，很硬。那是局部的一種癥積，可以整個腹部有所，那也是腫大。

腹部膨隆有這麼幾種情況，常見的有這樣一些情況。

腹部凹陷進去，當然身體一般比較瘦，（圖：這一個病人腹部凹陷的很厲害，是不是？）腹部，舟狀腹，像一條船一樣的。四周都高一些，中間凹進去了。舟狀腹，瘦得很厲害。這樣瘦的原因，

1. 脾胃虛，氣血不足。如果腹瀉，瀉得幾天，也可以出現這種情況。眼睛凹陷，小孩子的囟門凹陷，腹部凹陷。都可以出現這種情況。脾胃虛，氣血虧虛。
2. 如果凹陷進去以後，又出現有腹皮甲錯，有肌膚甲錯。深凹甚至著到脊，凹到脊骨上面去了，那是精氣耗竭，很嚴重了。到了極點。
3. 腹壁靜脈暴露，青筋暴露，（圖：剛才那個鼓脹病人就看到了，這個上面沒有顯出來）實際上那個鼓脹病人除了肚子大以外，腹壁的靜脈也是怒張的。上面就可以看到一條條的靜脈。這都是靜脈。這個皮膚，這個樣子像鍋一樣，真的像鍋一樣的，有的地方刮掉了。有的地方沒有刮掉，非常晦暗。這是鼓脹的一種重症。不但是肚子脹大了，並且出現了靜脈怒張。
4. 臍突，肚臍突出來，是臍疝。小孩子經常出現這種情況的。小孩子哭鬧的很厲害，咳嗽什麼的，腹壓一增高，把肚臍突出來了，臍疝。

4 望腰背部腰部和背部。正常人的腰背部，（圖：這是正常人的腰背部。應該說有兩個彎曲吧。是不是？胸這個地方往前彎一點，腰這個地方往後彎，臀部這個地方又往後彎。這個地方往前彎。）有個彎曲，曲線美，裡邊對稱。這是正常的一種現象，正常的腰背部。

腰部和背部怎麼區分？位置是以後面的肋緣為界，肋緣的上面，這是肋骨，肋骨中間是脊椎，肋緣的上面就是背。一般來說把肋緣的下面這一部分叫做腰。腰背部。背部位胸中之府，心肺所居，於肝膽相關。腰部主要是腰為腎之府，於腎有關係，腰背部的病理改變有這樣幾種，

1. 常見的，脊柱後突。如果小孩子骨頭還沒有完全結合，還沒有結合、融合的時候，一咳嗽，向前，咳嗽得很厲害，胸骨向前突就形成了雞胸。肺裡面咳嗽，肺脹的很厲害，向後擠著，脊椎向後突，就變成了龜背，像烏龜的背一樣。這稱駝背。這是駝背了，還不單純是龜背了。嚴重的畸形。多半是發育異常的一種表現。脊椎的疾病可以出現。
2. 背曲肩隨。我們曾經講過，背曲肩隨是精氣衰竭的一種表現。這個人坐在那，背就彎著，弓著，兩個肩往前垂下去，這也不好。頭傾視深，是精明之府將竭。背曲肩隨，是心肺宗氣將竭。大氣不足的一種表現。
3. 脊椎側彎，向一邊彎曲，（圖：這也彎得很厲害，是吧！）臨床上都很難找到這麼典型的病人。我們教學生就教最典型的，稍微彎曲一點，那也是彎曲。側彎，向一邊彎著的。也是由於坐的姿勢不當，發育不正常，發育不良所導致的。
4. 脊疳，就是後面這個脊柱，消瘦到極點以後，後面那個脊柱非常明顯，就像那個鋸木頭的鋸齒一樣的，一個一個突出出來，那是脊疳。（圖：這個病人當然現在沒有看到，肯定後面也是種脊疳的表現。）疳積到了極嚴重的程度，是吧。也可能是一個愛滋病患者。這個病人你看極端的消瘦了。胸部這個地方，肋骨一條條的，當然後面也是。肯定像那個鋸子一樣的。這種極端消瘦，後面看上去像鋸子一樣的。這就叫做脊疳。
5. 發背，發背上講的癰，疽生於背部。名稱很多，過去又叫做搭手。什麼上搭手，就生在肩部這些地方。手這樣可以搭得到。上搭手，中搭手，下搭手，對臍發，正對著肚臍的，生在背部這個地方，叫做對臍發，對著臍來發。癰，疽生於背部的，脊背這些地方的叫做發背。實際上就是背癰，背疽、腰疽、腰癰。這類病古代稱為發背。多半是痰，火凝聚肌膚的這種表現。就是癰生於頸的，生於項的，生於腰的，生於背的，生於腹部的，就是腹癰。生在乳房上就是乳癰。生在喉嚨上市喉癰。另外一種疽也可以。
6. 纏腰火丹。腰部出現了紅的皰疹。紅的，像水皰一樣的疹子，皮膚紅。出現這種情況的叫做纏腰火丹。纏腰火丹這個病，表現，你看，有的起了皰了，起了水皰，這麼大一個水皰。圍著腰背生的這樣一種，紅，色赤，這都是水皰。這些地方都是水皰。好多水皰，小水皰，大水皰。這叫做纏腰火丹。它多半是熱毒，或者血熱。或者濕熱浸淫，反正是熱。或者有濕，有毒感染。這樣一種疾病，纏腰火丹。

這是講的腰部的形態。動態，腰背部的活動情況。

1. 角弓反張。這個曾經講過了。中毒、驚風這些表現都可以出現。
2. 腰背拘急，就是講腰背部活動不靈活。好像不能夠，只有點轉動。腰背拘急，轉動不利。多半是由於寒濕內侵，跌仆閃挫。腰部受了傷。有的痺病也可以出現。
3. 腰部骨質增生。有的椎間盤突出。有的腰部動力手術。有的打了個護腰。很厚一個皮子，還有鐵的包著。當然腰部轉動就不靈了。

望軀體，望了這麼幾個方面，胸脅、腹部、腰背，望這幾個方面。

四 望四肢4.1 望手足望手足的外形

• 手足有四肢萎縮，肌肉消瘦，萎縮，軟弱無力，四肢沒勁。瘦，肌肉沒勁，軟塌塌的。多半是氣血虧虛，或者是經絡阻閉。中風的病人就可以出現半身不遂。半身不遂的那半身，四肢手腳可能就出現萎縮，萎軟無力。
• 四肢肢體出現腫脹，腫起來了。腳、手、腳上，特別是足背，踝關節，這些地方腫得很厲害。如果是紅腫的，紅腫脹痛多半屬於瘀血，熱毒。如果是壓下去有凹陷的，屬於水腫。（圖：你看，這個一按進去以後，有明顯的凹陷。這是水腫。）
• 腳上，特別是腳上很厚，和象皮一樣的，那是種絲蟲病的表現，叫做象皮腿。和象的腿一樣的，象皮腿，絲蟲病。
• 膝部腫大，關節腫大，有幾種情況，一種是關節本身這個地方，受了外傷，可以吧？膝關節最容易，那踢足球的幹什麼的，膝關節軟骨素扭傷了，裡面的半月板什麼骨折了，撕裂了。裡面有瘀血了。當然它可以腫起來。或者是這地方有邪毒感染，熱痺，熱痺就是感受了邪毒。這個地方紅腫疼痛可以。除了這種情況以外，經常見的還有一種情況叫做鶴膝風。（圖：這一個骨頭明顯就大。上下都小，就是膝關節增大。）鶴膝風，膝關節明顯增大，它沒有紅。也不呈青紫色。如果青紫色，一邊的關節，可能他不會兩邊大吧。是不是？受傷，不會兩個膝關節同時受傷。當然也有，那畢竟比較少。如果是受了傷，青紫，一個關節腫大。他那個關節腫大也不會上下小。所以這個上下都變小，而就是膝關節增大。這個叫做鶴膝風，白鶴一樣。
• 小腿青筋，下肢的靜脈怒張。小腿靜脈怒張，這個病叫做青筋腿。（圖：你看，這都是靜脈突起來的。）靜脈曲張，彎彎曲曲，和絲瓜瓜藤一樣的。瓜藤纏繞一樣的。這種都是靜脈曲張了。小腿上面出現這種情況。青筋腿，現在可能不太多了。過去你比如說那個，為什麼長征的時候，當兵的時候，腰打裹腿，綁腿呀？要用布條把小腿綁起來？就是防止走路，走很遠的路以後，血液不能回流，不回流長期瘀在下，就出現這種情況。過去拉纖的人，現在沒有了。過去長江三峽喊那個號子，一邊喊，一邊吧船用纜繩把它拉上去。那麼用勁，還有那種腳夫，專門介紹挑著擔子長期走路的這種人。還有一種比如說理髮師，理髮師為什麼？理髮師都是只能站著的，理髮師不知道現在有沒有坐著給別人理髮的？都是站著的。還有外科醫生也容易出現這情況。外科醫生一動手術，一上去長的時候站七八個小時。五六個小時，就站著不能下來。我看我們教員現在也有的站得厲害。一站一上午，一下午，天天上課。就是由於長期的站，勞累，血液不能夠回流，長期的形成了青筋腿。特別是像這種，過去的纖夫、腳夫，專門擔著擔子挑東西的。挑得疲倦了，累了，腳也很脹，很倦，如果把腳往水裡面一放，很快，很容易就出現這種情況。屬於下肢靜脈曲張，這是青筋腿。
• 下肢的畸形，畸形有膝關節向內翻，有膝關節向外，（圖：膝關節，你看這一個變成一個“O”形腿。這一個變成了“X”形腿。）這是由於走路姿勢不當，發育不正常所導致的。就是走路的時候，生病了以後，這個腿就變成了膝內翻，膝外翻。足內翻，足外翻。小孩子，小兒麻痺症，我們現在我們的學生裡面，每年都有這麼一兩個都要考醫，並且特殊要照顧，要考進來，有這個跛的。足內翻的，足外翻的，這種下肢的畸形。

望手足的動態。

• 肢體痿廢，不能站立，不能行走，痿廢。甚至或者半身不遂，或者完全的癱瘓，不能動。嚴重的大小便都失禁，不能控制。 最常見的比如說痿病，（圖：這個下肢完全痿廢，站不起來，很細很細。上面手還是發育的比較好。腳，這個骨，足就變成那個了。這一個雙拐，拄著雙拐。）都是運動，動態的障礙。這個都常見。很常見。
  
  
• 手足拘急。轉筋，這個很可能有的人，我們學生，都可能出現的。受寒了以後，或者游泳的時候，手足拘急，轉筋。這當然是生病的時候，手就拘急了。常見的是寒邪凝滯。受寒的時候，游泳的時候，哎喲，痛起來，痛得很厲害。手就不能夠運動。掰也掰不開，腳，小腿痛得很厲害。這叫做手足拘急。
  
  
• 四肢抽搐，像這個應該是個手足拘急，還不是四肢抽搐。四肢抽搐實際上是四肢在運動。拘急是講的不能動。手不能動，強直是拘急。抽搐是講的手腳在動。那是一種驚風的表現。經常見於熱證。寒證是導致拘急，熱證導致抽搐。寒證導致抽搐的很少見到。可能沒有見到過。熱證出現拘急的也比較少見。
  
  
• 手足顫動，比如說癭氣，甲狀腺機能亢進，經常一測，看你，閉上眼睛，把手放平，他一站著就手腳顫動起來了。老年人手腳有顫動，不能寫字。腳有顫動，站不穩。
  
  
• 手足蠕動。蠕動實際上沒有力量。一缩一合，沒有力量。像蚯蚓一樣的，在那裡慢慢蠕動。它不是那麼強有力。所以，抽搐、蠕動和顫動，三個症狀的表現不一樣，病機也不一樣。
  
  
• 循衣摸床，撮空理線。這我們講失神的時候已經講過了。是病重失神的表現。你看這個病人手腳在這裡晃動。神志已經不清楚了。輸氧，在這輸氧，神志不清楚，手腳在那裡動。這是叫做循衣摸床，撮空理線。
  
  
• 揚手擲足。手腳亂動，要打人，狂躁。這是狂躁的表現。

4.2 望掌腕手掌和腕關節。手足應該也包括了掌腕，是不是啊？因為這個得地方，把它特殊地拿出來講一講。

• 手掌厚薄，手掌很肥厚的，那是臟氣充盛，胃氣強的表現。
• 手掌很薄、很瘦，那是臟氣不足，胃氣不足的表現。
• 掌腕的潤燥，皮膚是潤滑的，還是乾燥的。說明津液的盈虧。
• 手掌如果出現水皰，脫屑，粗糙，變厚，乾燥皺裂，自己覺得癢痛，常見的鵝掌風。手癢，脫皮，乾燥，癢，鵝掌風。鵝的掌一樣的，粗糙、脫屑。
• 魚際這個地方，大拇指本節的後面這個地方，大魚際，小指頭這個地方，小魚際。魚際豐滿的，大魚際豐滿的，當然是屬於手太陰肺經。如果魚際豐滿是胃氣強的表現。大肉盡脫，魚際消鑠了的，實際上就是剛才那個病人，循衣摸床的那個病人，你看沒有肌肉了。這個地方沒有肌肉了，魚際削脫了。魚際沒有肉了，是無胃氣，胃無生氣的表現。
• 魚際的顏色，魚絡，魚際這個地方，看它的顏色，如果顏色發青，是寒證，色赤是為熱，熱證。你看，魚際這地方這一片很紅。一般來說是熱，熱盛，陰虛火旺這一類的表現。魚際絡赤為熱，陰虛火旺這類的表現。注意觀察這些內容。

4.2 望指趾看來四肢，看了掌腕，再看指趾。指趾的常見表現：

• 手指攣急。俗稱雞爪風。雞爪子一樣的痙攣。最常見的就是血虛感寒。血虛的人，容易感寒，一感寒，容易出現雞爪風。痛得很厲害，就是手足拘急。四肢指節拘急了，雞爪風。
• 手指變形，一種情況叫做梭狀指，織布的那個梭子。織布的梭子是兩頭尖，中間大，手指變成梭狀指，這是個不典型的，類風濕關節炎以後，中間就大，兩頭細，梭狀指。變形了，手指關機僵硬變形。梭狀指多半是由於寒濕，痰瘀結聚，所導致的。
• 杵狀指，杵，打鼓的那個鼓槌，杵狀指。那是什麼意思？就是指頭變大了，變粗了。指頭這個地方膨脹了，和杵一樣的。（圖：這個很明顯，手指指尖這個地方，都很大了。應該比這中間要大很多，這是杵狀指。）杵狀指數由於心肺氣虛，血行不暢。多半是講心肺的功能不好。肺氣腫的病人，肺脹的病人，有可能出現這種情況。血液運行不好。
• 脫疽，病情很嚴重。這個脫疽，壞死，乾性的壞死。它不流膿，不流水，就是這麼乾枯了，壞死了。痛得特別厲害。完全是壞死，完全疼痛。它不是化膿，流水，而是乾性的這種壞死。為什麼會脫疽，血管閉塞了。嚴重的時候，指頭脫掉，甚至整個下肢踝關節，這個地方脫掉。完全壞死，因此叫做脫疽，脫掉。《五十二病方》裡面就提到了這種病，脫疽的病，要“急斬之”。斬，什麼意思？截肢。“急斬之，不（斬）則死矣”。他說如果這個你不跟它切掉，忍著它，不跟它切掉，反而會死掉。這是種脫疽。
• 指頭螺瘪，指頭螺紋凹進去了。我們經常見到的，洗衣服洗得太久，北方沒有，南方種水稻的這種地方，叫插秧，插秧插得很久以後，這個指頭一洗，它就螺紋瘪進去了。可能就是因為這個和水裡面的滲透壓，可能兩個不一樣。長期在這裡面以後，水分跑出來，螺紋的水跑出來。所以那是種津液脫失的一種表現。那個種水稻，只有手指頭在泥、水裡面動，所以它螺紋瘪了。如果是嘔吐腹瀉的病人，上吐下瀉，高燒的病人，皮膚彈性差，腹部凹陷，眼眶凹陷，小孩囟門下陷，指頭也可以螺紋瘪進去。
• 指甲的顏色，
  • 鮮紅色，是氣分有熱。
  • 深紅色，陰虛內熱。
  • 淺淡色，指甲項目應該是帶紅色，比皮膚顏色還要紅一些，如果皮膚，指甲不紅了，指甲淡白，同樣是氣血虧虛。指甲就沒有血色，沒有一點紅色。指甲淡白。
  • 指甲發黃，也是濕熱的表現。
  • 指甲紫黑，指甲變黑色，變紫色了，（你看這個地方，紫黑得非常明顯。這一塊地方，指甲變成紫黑色。甚至整個指甲都變成紫黑色。）當然是血液運行不良。血液運行不暢，中醫叫做血脈瘀阻。

還有甲周微循環，我們除了這麼看以外，可以借助顯微鏡，看指甲裡面的小毛細血管，微血管。它怎麼樣運動的。裡面的血球，它的血管長成什麼樣子。是不是有彎曲？血球在裡面跑的是不是比較順暢？還是流不動？扭曲了，和女同志的髮夾一樣，那個髮夾不是很多的萬萬千千嗎？這個叫做甲周微循環。我們現在給學生做這個實驗，甲周微循環。這是一個甲周微循環的照片，你看這個血管，這是一個血管，管攀，它的管攀的粗細，這個管的粗細，是不是有彎曲？還可以看得到血球到裡面運動的情況。看甲周微循環。這一個如果是扭曲，血球到裡面運行得不暢通，那可能是種血瘀的表現。和顏色變紫黑這些表現，它具有共同的是血液運行不暢。

甲態指甲的形態，變形。按之色白，放之即紅。我們指甲按一下，它會變白，一鬆馬上它就變紅了，是吧？同學每個都可以做這個實驗，看看自己的指甲，按一下它會變白。鬆就紅了，這是氣血流暢的表現。如果按之色白，放了以後它不紅，紅得很慢，紅還是會紅一點，紅的很慢，那是氣血不暢的樣子表現。

【完/32：41】